Приложение. Журнал учета выданных медицинских заключений о наличии или об отсутствии профессионального заболевания (Рекомендуемый образец)

N п/п

Дата проведения экспертизы связи заболевания с профессией

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника

Пол

Дата рождения работника (число, месяц, год)

Заключительный диагноз профессионального заболевания (включая информацию о направлении соответствующего извещения (номер, дата отправления)

Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Наименование заболевания

Дата и номер медицинского заключения

Дата выдачи медицинского заключения работнику

Подпись работника

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11