Приложение N 2. Извещение об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание (Учетная форма N 001-ПЗ-1/у)

Извещение

об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное

заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое)

профессиональное заболевание

(нужное подчеркнуть)

от "__" __________ 20__ г. N _________

1. Наименование и адрес организации, в которую направлено извещение об

установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание,

уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное

заболевание (далее - Извещение; нужное подчеркнуть):

медицинская организация, направившая работника для проведения экспертизы

связи заболевания с профессией

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

органы и учреждения федерального государственного

санитарно-эпидемиологического контроля (надзора)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации ___________

__________________________________________________________________________;

работодатель ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

медицинская организация, установившая предварительный диагноз - острое

(хроническое) профессиональное заболевание _______________________________;

медицинская организация, установившая заключительный диагноз - острое

(хроническое) профессиональное заболевание _______________________________;

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе

обязательного пенсионного страхования работника (при наличии): ___________;

8. Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер

договора (полиса) добровольного медицинского страхования работника (нужное

подчеркнуть): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

9. Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть):

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район __________________________ населенный пункт _________________________

улица ___________________________________

дом ________ строение или корпус ________

квартира _______________________________;

10. Номер телефона работника, его законного представителя (при наличии): __

__________________________________________________________________________;

11. Наименование работодателя ____________________________________________;

(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,

его ведомственная принадлежность)

12. Наименование структурного подразделения (цех, участок, производство,

отделение и прочее) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

13. Профессия работника, в отношении которой устанавливается наличие

причинно-следственной связи с заболеванием, и должность работника ________;

14. Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный

(производственные) фактор (факторы), присутствующий (присутствующие) при

осуществлении профессиональной деятельности работника, в отношении которого

(которых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с

заболеванием (нужное подчеркнуть): ________________________________________

__________________________________________________________________________;

15. Предварительный диагноз профессионального (профессиональных)

заболевания (заболеваний), код (коды) по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ),

дата его (их) установления: ______________________________________________;

15.1. Предварительный диагноз - острое (острые) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное

подчеркнуть): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _________________,

дата установления: число "__" месяц _____________ год ____ г.;

15.2. Предварительный диагноз - хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное

подчеркнуть): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _________________,

дата установления: число "__" месяц _______________ год ____ г.;

16. Заключительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания

(заболеваний), установленный (установленные) впервые, код (коды)

заболевания (заболеваний) и внешней причины по МКБ, дата его (их)

установления, уточнения (изменения) или отмены:

16.1. Заключительный диагноз - острое (острые) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное

подчеркнуть): ____________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: ______, код (коды) внешней причины по МКБ: ____________;

дата установления: число "__" месяц _______________ год ____ г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ___________ год ____ г.;

дата отмены: число "__" месяц _____________ год ____ г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного

посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц _____________ год ____ г.;

причина смерти: ___________________________________________________________

______________________________________, код по МКБ _______________________;

16.2. Заключительный диагноз - хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное

подчеркнуть): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _____________,

код (коды) внешней причины по МКБ: _____________;

дата установления: число "__" месяц ____________ год ____ г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ___________ год ____ г.;

дата отмены: число "__" месяц ____________ год ____ г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного

посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц ____________ год ____ г.;

причина смерти: ___________________________________________________________

_____________________________________, код по МКБ ________________________;

17. Причины уточнения (изменения) или отмены заключительного диагноза

профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний) ____________

__________________________________________________________________________;

18. Заключительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания

(заболеваний) после уточнения (изменения) заключительного диагноза

профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), указанного

(указанных) в пункте 16 Извещения-код (коды) внешней причины по МКБ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________, код (коды) по МКБ: ________, код (коды) внешней причины по МКБ:

_____________;

19. Наименование медицинской организации, установившей диагноз:

19.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при

жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

19.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания)

при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

20. Наименование медицинской организации, уточнившей (изменившей) или

отменившей заключительный диагноз профессионального (профессиональных)

заболевания (заболеваний), указанный в пункте 16 Извещения:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

21. Обстоятельства и условия установления предварительного диагноза -

острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное

(профессиональные) заболевание (заболевания) (нужное подчеркнуть):

21.1. при обращении за медицинской помощью с жалобами;

21.2. на медицинском осмотре;

21.3. посмертно;

21.4. при прочих обстоятельствах;

При подчеркивании подпункта 21.3 настоящего пункта указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц ____________ год ____ г.;

причина смерти: ___________________________________________________________

_____________________________________, код по МКБ ________________________;

22. Дата заполнения Извещения:

22.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ____________ год ____ г.,

регистрационный номер ___________________;

22.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ____________ год ____ г.,

регистрационный номер ___________________;

23. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и контактный номер

телефона руководителя медицинской организации (уполномоченного им

медицинского работника), заполнившего Извещение (нужное подчеркнуть):

23.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания)

при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

подпись __________________________________________________________________;

23.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания)

при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

подпись __________________________________________________________________;

24. Дата отправления Извещения:

24.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц ___________ год ____ г.,

исходящий номер ____________;

24.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ____________ год ____ г.,

исходящий номер ____________;

25. Дата получения Извещения:

25.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ____________ год ____ г.;

25.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ____________ год ____ г.;

26. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и номер телефона лица,

получившего Извещение:

26.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

подпись __________________________________________________________________;

26.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические)

профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни

(посмертно) (нужное подчеркнуть): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

подпись __________________________________________________________________.

М.П.

(при наличии)