Приложение N 2. Протокол патолого-анатомического вскрытия умершего ребенка в возрасте свыше семи дней жизни или умершего взрослого (Учетная форма N 013/у)

Протокол

патолого-анатомического вскрытия умершего ребенка в возрасте

свыше семи дней жизни или умершего взрослого N ____

"__" _________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и структурного подразделения

медицинской организации, в котором наблюдался и умер пациент ______________

___________________________________________________________________________

2. Наименование и номер медицинской документации пациента _________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего __________________________

___________________________________________________________________________

4. Пол: мужской - 1, женский - 2

5. Дата рождения: число ____ месяц ____ год ____

6. Дата смерти: число ____ месяц ____ год ____, время ____

7. Место жительства (регистрации) умершего: субъект Российской Федерации __

___________________________________________________________________________

район _______________ город ___________ населенный пункт __________________

улица _______________ дом _________ квартира _________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2

9. Семейное положение: состоял в зарегистрированном браке - 1, не состоял в

зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3

10. Образование: дошкольное образование - 1, начальное общее образование -

2, основное общее образование - 3, среднее общее образование - 4, среднее

профессиональное образование - 5, высшее образование - 6, неизвестно - 7

11. Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу -

2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 (указать)

___________________________________________________________________________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент: число ____ месяц ____ год ____, время _______

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент, через _______ часов, _______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (фельдшера) _______

15. Лечащий врач или заведующий структурным подразделением медицинской

организации, в котором находился пациент на момент смерти, присутствовал на

патолого-анатомическом вскрытии: да - 1, нет - 2

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ____ месяц ____

год ____

17. Основные клинические данные: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Заключительный клинический диагноз: код по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) ____

Основное заболевание: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные заболевания (состояния), способствовавшие смерти:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________