Приложение. Заявление об отмене проведения патолого-анатомического вскрытия (Рекомендуемая форма)

Заявление

об отмене проведения патолого-анатомического вскрытия

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

паспорт: серия __________, номер _____________________________, дата выдачи

_________________________, кем выдан _____________________________________,

являющийся умершему супругом, супругой, сыном, дочерью, отцом, матерью,

усыновленным, усыновленной, усыновителем, родным братом, родной сестрой,

внуком, внучкой, дедушкой, бабушкой, иным родственником (указать)

_________________________ или законным представителем (нужное подчеркнуть),

прошу не проводить патолого-анатомическое вскрытие умершего

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

дата рождения умершего ______________________________, дата смерти умершего

______________________________ по следующим основаниям (религиозные мотивы,

волеизъявление умершего, сделанное им при жизни) (указать):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован об установленных частью 3

статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" случаях, при которых

патолого-анатомическое вскрытие проводится вне зависимости от наличия

настоящего заявления.

Решение (подчеркнуть):

1. Провести патолого-анатомическое вскрытие.

2. Патолого-анатомическое вскрытие не производить.

Основание к принятому решению (подчеркнуть):

1. Случай (случаи), при котором (которых) патолого-анатомическое

вскрытие проводится вне зависимости от наличия настоящего заявления

(указать номера соответствующих пунктов части 3 статьи 67 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации"), и его (их) мотивированное обоснование: ____________

__________________________________________________________________________.

2. Отсутствие случая (случаев), при котором (которых)

патолого-анатомическое вскрытие проводится вне зависимости от наличия

настоящего заявления.