Патолого-анатомическое вскрытие

Протокол

патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного

или умершего ребенка в возрасте до семи дней жизни

включительно N _______

"__" _________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и структурного подразделения

медицинской организации, в котором наблюдался и умер пациент ______________

___________________________________________________________________________

2. Наименование и номер медицинской документации умершего ребенка в

возрасте до семи дней жизни включительно (далее - ребенок)

(мертворожденного, плода) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, ребенок - 3

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка __________________

___________________________________________________________________________

5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3

6. Дата рождения: число ____ месяц ____ год ____, время ______

7. Дата смерти: число ____ месяц ____ год ____, время ______

8. Масса тела при рождении ___________________

9. Длина тела при рождении ___________________

10. Место смерти: республика, край, область _____________ район ___________

город ____________ населенный пункт _______________________________________

улица _____________________________ дом ________ квартира _________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________

___________________________________________________________________________

12. Место жительства (регистрации) матери: субъект Российской Федерации

___________________________________________________________________________

район _____________ город ________________ населенный пункт _______________

улица ______________________ дом _____________ квартира ___________________

13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Семейное положение матери: состояла в зарегистрированном браке - 1, не

состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3

15. Образование матери: дошкольное образование - 1, начальное общее

образование - 2, основное общее образование - 3, среднее общее образование

- 4, среднее профессиональное образование - 5, высшее образование - 6,

неизвестно - 7

16. Занятость матери: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней

службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6

(указать) _________________________________________________________________

17. Срок беременности __ недель 18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2

18. Роды по счету ______________

19. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент(ка): число _________ месяц _________ год ____, время ______________

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога

(врача-неонатолога, акушера (акушерки) ____________________________________

___________________________________________________________________________

21. Врач-акушер-гинеколог (врач-неонатолог), акушер (акушерка) или

заведующий структурным подразделением медицинской организации, в котором

находился пациент на момент смерти, присутствовал(а) на

патолого-анатомическом вскрытии да - 1, нет - 2

22. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _______________

месяц ___________ год ____

23. Основные клинические данные: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Заключительный клинический диагноз: код по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) ____

Основное заболевание:______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнение основного заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

25. Наружный осмотр тела и основные антропометрические данные: 1 - длина

тела, см __________, 2 - масса тела, кг ________, 3 - окружность головы,

см _______, 4 - окружность груди, см _____, 5 - окружность тела, см _______

25.1. Телосложение: 1 - нормостеническое, 2 - астеническое, 3 -

гиперстеническое

25.2. Состояние питания: 1 - нормальное, 2 - пониженное, 3 - повышенное

25.3. Состояние скелета и скелетной мускулатуры ___________________________

25.4. Внешние признаки дизэмбриогенеза, пороков развития, деформации ______

25.5. Кожа:

1 - головы _______________________________________________________________,

2 - шеи __________________________________________________________________,

3 - груди ________________________________________________________________,

4 - туловища _____________________________________________________________,

5 - конечностей __________________________________________________________,

6 - пупочное кольцо _______________________________________________________

25.6. Пуповина ____________________________________________________________

25.7. Трупные пятна и их расположение _____________________________________

25.8. Трупное окоченение (выраженность и распространенность) ______________

25.9. Состояние естественных отверстий ____________________________________

25.10. Наружные половые органы ____________________________________________

25.11. Операционные раны (длина разреза (см), характер операционной раны,

швы, выделения из раны, следы инъекций и изменения в их зоне) _____________

25.12. Признаки недоношенности:

1 - пушковое оволосение лица (да или нет) ________,

2 - пушковое оволосение плеч (да или нет) ________,

3 - пушковое оволосение спины (да или нет) _______,

4 - мягкость ушных раковин (да или нет) __________,

5 - недоразвитие ногтевых пластинок (да или нет) ________,

6 - мягкость костей черепа (да или нет) _________,

7 - неопущение яичек в мошонку (у мальчиков) (да или нет) ________,

8 - недоразвитие больших половых губ (у девочек) (да или нет)_______,

9 - прочие признаки недоношенности (при наличии) _________________

25.13. Признаки переношенности:

1 - сухость кожи (да или нет) _______,

2 - шелушение кожи (да или нет) _______,

3 - мацерация кожи (да или нет) _________,

4 - прокрашивание меконием пуповины и оболочек последа (да или нет) ____,

5 - прочие признаки переношенности (при наличии) __________________________

25.14. Прочие признаки (при наличии) ______________________________________

26. Исследование полостей тела:

26.1. Полости черепа и спинномозгового канала:

1 - кости черепа и роднички ______________________________________________,

2 - оболочки головного мозга: 2.1 - сосудистая оболочка __________________,

2.2 - паутинная оболочка _________________________________________________,

2.3 - твердая оболочка, включая ее отростки и синусы ______________________

26.2. Головной мозг:

1 - размеры (см) ___________, 2 - масса (г) ____________,

3 - консистенция _________________________________________________________,

4 - вещество _____________________________________________________________,

5 - желудочки ____________________________________________________________,

6 - мозжечок _____________________________________________________________,

7 - продолговатый мозг ___________________________________________________,

8 - сосудистые сплетения __________________________________________________

26.3. Оболочки спинного мозга:

1 - сосудистая оболочка __________________________________________________,

2 - паутинная оболочка ___________________________________________________,

3 - твердая оболочка, включая ее отростки и синусы ________________________

26.4. Спинной мозг ________________________________________________________

26.5. Прочие признаки (при наличии)________________________________________

26.6. Органы шеи:

1 - расположение органов _________________________________________________,

2 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

26.7. Средостение:

1 - расположение органов _________________________________________________,

2 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

26.8. Грудная полость:

1 - расположение органов _________________________________________________,

2 - листки плевры (цвет, характер поверхности, сращения) _________________,

3 - объем свободной жидкости (мл) в плевральной полости (при наличии) ____,

4 - характер свободной жидкости в грудной полости - характер, цвет,

прозрачность (при наличии) _______________________________________________,

5 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

26.9. Брюшная полость:

1 - расположение органов _________________________________________________,

2 - листки брюшины (цвет, характер поверхности, сращения) ________________,

3 - объем свободной жидкости (мл) в брюшной полости (при наличии) ________,

4 - характер свободной жидкости в брюшной полости - характер, цвет,

прозрачность (при наличии) _______________________________________________,

5 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

26.10. Полость перикарда:

1 - листки перикарда и эпикарда (цвет, характер поверхности, сращения) ___,

2 - объем свободной жидкости (мл) в полости перикарда (при наличии) ______,

3 - характер свободной жидкости в полости перикарда - характер, цвет,

прозрачность (при наличии) _______________________________________________,

4 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

27. Органы кровообращения:

27.1. Сердце:

1 - размеры (см) ______, 2 - масса (г) _____,

3 - кровенаполнение полостей _____________________________________________,

4 - свертки крови в полостях _____________________________________________,

5 - проходимость предсердно-желудочковых отверстий _______________________,

6 - клапаны (толщина створок, характер поверхности) ______________________,

7 - миокард (цвет, консистенция, характер поверхности среза) _____________,

8 - толщина стенки левого желудочка (см) ______, 9 - масса левого желудочка

(г) ______________________________________________________________________,

10 - толщина стенки правого желудочка (см) ____________, 11 - масса правого

желудочка (г) ____________________________________________________________,

12 - толщина межжелудочковой перегородки (см) ______, 13 - эндокард ______,

14 - венечные сосуды _____________________________________________________,

15 - прочие признаки (при наличии) ________________________________________

27.2. Аорта _______________________________________________________________

27.3. Легочные артерии ____________________________________________________

27.4. Крупные вены ________________________________________________________

28. Органы дыхания:

28.1. Околоносовые пазухи _________________________________________________

28.2. Гортань _____________________________________________________________

28.3. Трахея и бронхи _____________________________________________________

28.4. Легкие: 1 - размеры (см) _______________, 2 - масса (г) ____________,

3 - форма ________, 4 - воздушность ___________, 5 - консистенция ________,

6 - поверхность разреза __________, 7 - поперечные срезы сосудов _________,

8 - поперечные срезы бронхов ____________, 9 - поперечные срезы прикорневых

лимфатических узлов ________________, 10 - поперечные срезы паратрахеальных

лимфатических узлов ______________, 11 - патологические образования в ткани

легкого - количество, размер (см), форма, цвет, консистенция, связь с

бронхами (при наличии) ___________________________________________________,

12 - прочие признаки (при наличии) ________________________________________

29. Органы пищеварения:

29.1. Полость рта: 1 - слизистая оболочка полости рта ____________________,

2 - язык ______________________, 3 - миндалины небные ____________________,

4 - миндалины глоточные _________, 5 - прочие признаки (при наличии) ______

29.2. Пищеварительный тракт:

1 - пищевод (характер и объем содержимого, состояние стенок, слизистой

оболочки) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

2 - желудок (характер и объем содержимого, состояние стенок, слизистой

оболочки, серозного покрова) _____________________________________________,

3 - кишка тонкая (характер и объем содержимого, состояние стенок, слизистой

оболочки, серозного покрова) _____________________________________________,

4 - кишка толстая (характер и объем содержимого, состояние стенок,

слизистой оболочки, серозного покрова) ___________________________________,

5 - двенадцатиперстная кишка (характер и объем содержимого, состояние

стенок, слизистой оболочки, серозного покрова) ___________________________,

6 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

29.3. Печень: 1 - размеры (см) ______, 2 - масса (г) _____, 3 - форма ____,

4 - консистенция _____________________, 5 - цвет _________________________,

6 - характер поверхности _________________________________________________,

7 - рисунок поверхности разреза ткани ____________________________________,

8 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

29.4. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки:

1 - размеры желчного пузыря (см) ______, 2 - консистенция желчи __________,

3 - стенки _______________________________________________________________,

4 - внепеченочные желчные протоки ________________________________________,

5 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

29.5. Поджелудочная железа: 1 - размеры (см) ______, 2 - масса (г) _______,

3 - консистенция _________________________________________________________,

4 - цвет _________________________________________________________________,

5 - рисунок ткани на разрезе _____________________________________________,

6 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

30. Органы мочеполовой системы:

30.1. Почки: 1 - размеры (левая, правая, см) _____________________________,

2 - масса (левая, правая, г) _____________________________________________,

3 - консистенция (левая, правая) _________________________________________,

4 - характер поверхности (левая, правая) _________________________________,

5 - вид почек на разрезе (левая, правая) _________________________________,

6 - толщина коркового слоя (левая, правая, см) ___________________________,

7 - слизистая оболочка лоханок (левая, правая) ___________________________,

8 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

30.2. Мочеточники:

1 - характер и объем содержимого, состояние стенок, слизистой оболочки ____

__________________________________________________________________________,

2 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

30.3. Мочевой пузырь (характер и объем содержимого, состояние стенок,

слизистой оболочки, серозного покрова) ____________________________________

31. Женские половые органы (если в пункте 5 выбрано значение "женский"):

31.1. Матка _______________________________________________________________

31.2. Маточные трубы ______________________________________________________

31.3. Влагалище ___________________________________________________________

31.4. Яичники _____________________________________________________________

32. Мужские половые органы (если в пункте 5 выбрано значение "мужской"):

32.1. Яички _______________________________________________________________

32.2. Простата ____________________________________________________________

32.3. Прочие признаки (при наличии) _______________________________________

33. Органы кроветворения:

33.1. Селезенка: 1 - размеры (см) ____________, 2 - масса (г) ____________,

3 - консистенция _________________________________________________________,

4 - характер поверхности _________________________________________________,

5 - вид на разрезе _______________________________________________________,

6 - характер соскоба пульпы ______________________________________________,

7 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

33.2. Лимфатические узлы: 1 - брыжеечные (размер, одиночные, в пакетах,

консистенция, цвет) ______________________________________________________,

2 - средостенные (размер, одиночные, в пакетах, консистенция, цвет) _______

__________________________________________________________________________,

3 - шейные (размер, одиночные, в пакетах, консистенция, цвет) _____________

__________________________________________________________________________,

4 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

33.3. Костный мозг (цвет, консистенция, характер соскоба с поверхности

среза) ____________________________________________________________________

33.4. Тимус: 1 - размеры (см) ________, 2 - внешний вид ___________________

34. Эндокринные железы:

34.1. Щитовидная железа: 1 - размеры (см) __________, 2 - масса (г) ______,

3 - форма _________________, 4 - консистенция ____________________________,

5 - цвет ______________, 6 - характер поверхности ________________________,

7 - рисунок поверхности разреза ткани ____________________________________,

8 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

34.2. Надпочечники: 1 - размеры (см) ____________, 2 - масса (г) _________,

3 - форма ________________________, 4 - консистенция _____________________,

5 - цвет ___________________, 6 - характер поверхности ___________________,

7 - рисунок поверхности разреза ткани ____________________________________,

8 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

34.3. Гипофиз:

1 - размеры (см) __________, 2 - масса (г) ___________, 3 - форма ________,

4 - консистенция _________________________________________________________,

5 - цвет _________________________________________________________________,

6 - характер поверхности _________________________________________________,

7 - рисунок поверхности разреза ткани ____________________________________,

8 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

35. Костно-мышечная система:

35.1. Кости _______________________________________________________________

35.2. Ядра окостенения ____________________________________________________

35.3. Суставы _____________________________________________________________

35.4. Мышцы скелетные _____________________________________________________

35.5. Прочие признаки (при наличии) _______________________________________

36. Плацента (при наличии): 1 - размеры (см) _______, 2 - масса (г) ______,

3 - пуповина _____________________________________________________________,

4 - прочие признаки (при наличии) _________________________________________

37. Для гистологического исследования взяты:

37.1. Головной мозг (количество фрагментов ткани) _________________________

37.2. Сердце (количество фрагментов ткани) ________________________________

37.3. Легкие (количество фрагментов ткани) ________________________________

37.4. Пищевод (количество фрагментов ткани) _______________________________

37.5. Желудок (количество фрагментов ткани) _______________________________

37.6. Тонкая кишка (количество фрагментов ткани) __________________________

37.7. Толстая кишка (количество фрагментов ткани) _________________________

37.8. Печень (количество фрагментов ткани) ________________________________

37.9. Желчный пузырь (количество фрагментов ткани) ________________________

37.10. Поджелудочная железа (количество фрагментов ткани) _________________

37.11. Почка (количество фрагментов ткани) ________________________________

37.12. Селезенка (количество фрагментов ткани) ____________________________

37.13. Щитовидная железа (количество фрагментов ткани) ____________________

37.14. Надпочечники (количество фрагментов ткани) _________________________

37.15. Другое (перечислить органы и ткани, указать количество фрагментов

ткани) ____________________________________________________________________

38. Назначены дополнительные исследования (бактериологическое,

вирусологическое, генетическое и другие): _________________________________

39. Для дополнительных исследований взяты (орган/ткань, количество

фрагментов ткани): ________________________________________________________

40. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):

40.1. Основное заболевание: _______________________________________________

40.2. Код по МКБ __________________________________________________________

40.3. Осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

40.4. Сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Описание результатов исследований: ____________________________________

41.1. Результаты гистологического исследования: ___________________________

41.2. Результаты бактериологического исследования (при наличии): __________

41.3. Результаты вирусологического исследования (при наличии): ____________

41.4. Результаты генетического исследования (при наличии): ________________

41.5. Результаты других дополнительных исследований (при наличии): ________

___________________________________________________________________________

42. Данные о причине смерти (предварительное) _____________________________

42.1. Основное заболевание ________________________________________________

42.2. Код по МКБ __________________________________________________________

42.3. Другие состояния ____________________________________________________

42.4. Коды по МКБ _________________________________________________________

43. Выдача повторного медицинского свидетельства о смерти: 1 - требуется, 2

- не требуется

44. Патолого-анатомический диагноз:

44.1. Основное заболевание: _______________________________________________

44.2. Код по МКБ __________________________________________________________

44.3. Осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

44.4. Сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Повторное заключение о причине смерти (окончательное, окончательное

взамен окончательного, окончательное взамен предварительного): ____________

45.1. Основное заболевание ________________________________________________

45.2. Код по МКБ __________________________________________________________

45.3. Другие состояния ____________________________________________________

45.4. Коды по МКБ _________________________________________________________

46. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: _______________________________

47. Сопоставление заключительного клинического диагноза и

патолого-анатомического диагноза: _________________________________________

48. Дефекты оказания медицинской помощи: __________________________________

49. Коды и количество медицинских услуг (по фактически выполненным работам)

___________________________________________________________________________

50. Категория сложности патолого-анатомического вскрытия __________________

51. Врач-патологоанатом:

51.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

51.2. Номер телефона ______________________________________________________

51.3. Подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись, при

наличии) __________________________________________________________________

52. Руководитель (главный врач, начальник) патолого-анатомического бюро

(заведующий (начальник) патолого-анатомическим отделением -

врач-патологоанатом):

52.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

52.2. Номер телефона ______________________________________________________

52.3. Подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись, при

наличии) __________________________________________________________________

53. Дата оформления протокола: число _____ месяц _____ год ____

54. Время оформления протокола: часов _____ минут _____