|
"__" ____________ 20__ г.
|
|
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания)
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании
|
|
|
|
|
2. Основание для проведения медицинского освидетельствования (протокол о направлении на медицинское освидетельствование, направление работодателя, письменное заявление гражданина (одного из его родителей или иного законного представителя) или иное (указать), фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, направившего на медицинское освидетельствование) _________
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в котором проводится медицинское освидетельствование ________________________________
|
|
|
|
|
|
4. Дата и точное время начала проведения медицинского освидетельствования __________________________________________________________________________
|
|
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача-специалиста (фельдшера), сведения о прохождении повышения квалификации: наименование организации, дата выдачи документа) ________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Внешний вид освидетельствуемого лица (наличие видимых повреждений, следов от инъекций) _____________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Жалобы освидетельствуемого лица на свое состояние
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого лица
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат пробы Шульте
|
|
|
|
|
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого лица
|
|
|
|
|
зрачки (сужены, расширены, в норме)
|
|
|
|
|
реакция на свет (живая, вялая)
|
|
|
|
|
склеры
|
|
|
|
|
нистагм
|
|
|
10. Двигательная сфера освидетельствуемого лица
|
|
|
|
|
речь
|
|
|
|
|
походка
|
|
|
|
|
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив)
|
|
|
|
|
точность выполнения координационных проб
|
|
|
|
|
|
|
результат пробы Ташена
|
|
|
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого лица) _____________________________________
|
|
|
|
|
|
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных препаратов для медицинского применения, наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого лица) __________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого лица
13.1. Время первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, наименование средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки, результат исследования _____________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.2. Повторное исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя (через 15 - 25 минут): время исследования, результат исследования (наименование средства измерения, его заводской номер, дата последней поверки указываются в случае использования другого средства измерения) ___________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Время отбора образца биологического материала у освидетельствуемого лица, тип биологического материала (моча, кровь) ______________________________________
|
|
|
|
Результаты химико-токсикологических исследований образцов биологического материала (название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер справки о результатах химико-токсикологических исследований) ___________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Другие данные (при необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Дата и точное время окончания проведения медицинского освидетельствования _________________________________________________________________________
|
|
|
|
17. Медицинское заключение, дата его вынесения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Подпись врача-специалиста (фельдшера)
|
|
|
|
М.П.
|