Приложение N 3. Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (Форма)

N регистрации медицинского освидетельствования

Дата проведения медицинского освидетельствования

Кем направлен на медицинское освидетельствование, реквизиты протокола (постановления, направления, письменного заявления)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес места жительства (пребывания) освидетельствуемого лица

Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого лица

Медицинское заключение по результатам медицинского освидетельствования, результаты химико-токсикологических исследований образца биологического материала

Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование

Фамилия, инициалы, должность, номер служебного удостоверения (при наличии) и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования

1

2

3

4

5

6

7

8