Приложение N 1. Заявление на оформление сертификата летной годности гражданского воздушного судна (Форма)

Заявление

на оформление сертификата летной годности гражданского

воздушного судна

1. Прошу оформить сертификат летной годности на гражданское воздушное судно

(далее соответственно - СЛГ, ВС):

1.1. Тип (модель) ВС __________________________________________________

Категория и (или) применение

1.2. ВС ____________________________________

1.3. Серийный (заводской) номер ВС ____________________________________

1.4. Дата изготовления ВС _____________________________________________

1.5. Наименование изготовителя ВС _____________________________________

1.6. Государство-изготовитель ВС ______________________________________

Сертификат типа (аттестат

1.7. о годности к эксплуатации) ВС: N ________, дата выдачи ___________

1.8. Регистрационный опознавательный знак ВС: RA - ____________________

2. Срок действия, ранее выданного СЛГ (при наличии): до "__" ______ 20__ г.

3. Сведения о заявителе: __________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

3.1. Телефон _______________ Факс (при наличии) _______________________

3.2. Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

3.3. Если заявитель - физическое лицо:

Фамилия __________________________, имя _________________________,

отчество (при наличии) ___________________________________________

Адрес регистрации по

месту жительства

(пребывания) ___________________________________________

3.4. Если заявитель - юридическое лицо:

Полное наименование ______________________________________________

Адрес в пределах места нахождения ________________________________

Фамилия __________________________, имя _________________________,

отчество (при наличии) ___________________________________________

руководителя

Фамилия __________________________, имя _________________________,

отчество (при наличии) ___________________________________________

телефон ________________ сотрудника, ответственного за обеспечение

взаимодействия с заявителем при оформлении СЛГ.

4. Наименование, фамилия, имя, отчество

(при наличии) и адрес владельца

(собственника) ВС ________________________________________

5. Сведения о ВС и условиях его эксплуатации:

5.1 Максимальная взлетная масса, кг ___________________________________

5.2 Наработка ВС с начала эксплуатации: _______________________________

в летных часах _________, в полетах ___________, в годах __________

5.3 Остаток назначенного ресурса (срока службы) ВС:

в летных часах _________, в полетах ___________, в годах __________

5.4 Наработка ВС после последнего ремонта (если применимо):

в летных часах _________, в полетах ___________, в годах __________

5.5 Остаток ресурса ВС до ремонта (если применимо):

в летных часах _________, полетах _____________, годах __________

5.6. Заявляемые условия навигации _____________________________________

6. Наименование и адрес организации

по техническому обслуживанию,

в которой проводилось последнее

периодическое техническое обслуживание ВС _________________________________

Я _____________________________ подтверждаю, что указанное ВС соответствует

Фамилия, имя, отчество

(при наличии), подпись

руководителя заявителя -

юридического лица,

заявителя - физического

лица либо его

уполномоченного

представителя

критериям соответствия конструкции экземпляра ВС утвержденной типовой

конструкции ВС, приведенным в приложении N 2 к порядку подтверждения

соответствия конструкции экземпляра гражданского воздушного судна

утвержденной типовой конструкции гражданского воздушного судна, оформления

сертификата летной годности, приостановления и возобновления его действия,

его аннулирования, ведения реестров сертификатов летной годности на

гражданское воздушное судно, утвержденному приказом Министерства транспорта

Российской Федерации от 5 мая 2025 г. N 148.

Приложение на ___ л.