2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики СД1 [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД1, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике;

- В отсутствии симптомов диагностика СД1 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием уровня глюкозы в крови натощак и/или уровня глюкозы в крови через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ;

- Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД.

- Рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ПГТТ при отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией для диагностики СД1 [9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ПГТТ не должен проводиться, если СД1 можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 - 10 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 - 50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить раствор #декстрозы** из расчета 1,75 г безводной #декстрозы** (1,925 г моногидрата #декстрозы**) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г), растворенных в 250 - 300 мл воды [16]. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0 - 4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (фторид натрия).

ПГТТ не проводится:

- на фоне острого заболевания;

- на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии.

- Рекомендуется исследование уровня HbA1c в крови в лабораторных условиях у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики СД1 [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Исследование уровня HbA1c должно проводиться методами (оборудование и наборы), сертифицированными NGSP и стандартизированными по Diabetes Control and Complications Trial (DCCT);

- Значительное расхождение показателей HbA1c с уровнем глюкозы в крови может быть обусловлено наличием различных вариантов гемоглобина (гемоглобинопатия) у пациента, что влияет на результат, получаемый рядом методов и в этом случае следует использовать альтернативный метод определения HbA1c.

- В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидно-клеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД1 следует использовать только исследование уровня глюкозы в плазме крови.

- Рекомендуется обнаружение кетоновых тел в моче или крови у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики степени нарушения углеводного обмена [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При значительном повышении кетоновых тел в крови или моче может потребоваться безотлагательное лечение, ребенок должен быть направлен к врачу-детскому эндокринологу в тот же день в связи с высоким риском развития ДКА.

- Рекомендуется проведение ПГТТ и/или исследование уровня глюкозы и HbA1c в крови в лабораторных условиях у пациентов имеющих множественные островковые АТ (2 и более АТ) без клинических симптомов СД1 для определения стадии СД1 [20, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование островковых АТ является высоко чувствительным и специфичным маркером аутоиммунного процесса при СД1 [20, 25]. Ранняя диагностика позволяет предотвратить острую манифестацию СД1, снизить риск ДКА (до 90%), а также улучшает метаболические исходы при манифестации и в отдаленном периоде.

Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют единые рекомендации и подходы по раннему выявлению (скринингу) СД1 в отношении целевой популяции, времени и частоты его проведения. Определение содержания АТ к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови может быть рассмотрено у лиц с высоким риском развития СД1: родственники первой степени родства пациентов с СД1 (сибсы, родители, дети). Это особенно актуально в случае наличия нескольких близких родственников с СД1, где риски заболевания могут доходить до 50%. Высокая чувствительность (80%) может быть достигнута при проведении скрининга у детей в возрасте 2 и 6 лет.

В зависимости от степени нарушений углеводного обмена может быть определена стадия СД1 (см раздел 1.6). При наличии доклинической стадии СД1 (1 и 2 стадия) целесообразно рассмотреть вопрос о наблюдении пациента врачом-детским эндокринологом с оценкой степени нарушений углеводного обмена на основании ПГТТ, НвА1с или исследования глюкозы в крови натощак каждые 6 - 12 месяцев, в зависимости от стадии, возраста и уровня АТ. Заболевание прогрессирует быстрее у детей более раннего возраста, при наличии более высокого уровня или большего количества АТ, что может потребовать более частого наблюдения.

- C целью диагностики СД1 на доклинических стадиях и предупреждения ДКА детям, которые имеют родственника первой степени родства с СД1, рекомендовано определение содержания АТ к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (АТ к глутаматдекарбоксилазе - GADA; АТ к тирозинфосфатазе - IA-2A; АТ к транспортеру цинка 8 - ZnT8, АТ к инсулину в крови - IAA, АТ к структурам островковых клеток - ICA) [26 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Выявление и наблюдение за детьми с доклиническими стадиями СД1 типа способствует снижению риска развития ДКА. Острые последствия ДКА включают повышенный риск смерти, развитие осложнений и госпитализации, что обуславливает существенные отрицательные последствия для пациентов, членов их семьи и системы здравоохранения [30, 31]. ДКА в дебюте 3-й стадии СД1 может иметь долгосрочные последствия, включая нейрокогнитивный дефицит, повышенный риск рецидива ДКА и риск гипогликемий, неудовлетворительный гликемический контроль (по данным исследований, в течение 15 лет), что повышает риск развития микрососудистых и макрососудистых осложнений, смертности и снижения продолжительности жизни [26, 32, 33]. Кроме того, диагностика доклинических стадий СД1 дает детям и/или их родителям, больше времени для приобретения знаний и навыков о жизни с данным заболеванием, а также может снизить тревожность и стресс, связанные с началом клинических проявлений СД1 [26, 29]. Другим аспектом раннего выявления СД1 является потенциальная возможность профилактики заболевания. К настоящему времени известно несколько иммунотерапевтических препаратов, показавших свою эффективность в отношении сохранения (замедления снижения) остаточной секреции С-пептида. Вместе с тем, учитывая, что клиническая стадия СД1 характеризуется значительным снижением функциональных резервов бета-клеток, предпринимаются усилия, направленные на более раннюю терапию заболевания - на первой и второй стадии СД1. В частности, на сегодняшний день препарат теплизумаб (анти-CD3 моноклональные антитела) одобрен регулирующим органом (FDA, США) для использования с целью замедления прогрессирования СД1 до клинической стадии (стадия 3) СД1 [34, 35].