Классификация

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 8). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (см. табл. 9) [167].8) [142].

Диагноз ДН устанавливается в соответствии с ХБП по стадии снижения скорости клубочковой фильтрации и уровню альбуминурии [168].

Таблица 8. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

Формула Шварца (модификация Bedside) [169, 170] для расчета СКФ у детей:

рСКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 x Рост(см)) / Креатинин плазмы крови (мкмоль/л)

- Формула Шварца была обновлена в 2009 году и в настоящее время считается лучшим методом оценки СКФ у детей.

- Для определения креатинина в сыворотке крови должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

- Использование исходной формулы Шварца приводит к завышению СКФ на 20 - 40%.

Таблица 9. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

Примечание: А/Кр - отношение альбумин/креатинин, СЭА - скорость экскреции альбумина, *включая нефротический синдром (экскреция альбумина > 2200 мг/24 час [А/Кр > 2200 мг/г; > 220 мг/ммоль])

Пример формулировки диагноза:

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

1) Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3. 4 или 5) А2

2) Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3

3) Диабетическая нефропатия, ХБП С3 (4 или 5) А1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии)

4) Диабетическая нефропатия, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)

При нормальном уровне рСКФ и альбумина в моче (стадия С1А1) диагноз ХБП может быть выставлен только при наличии других маркеров повреждения почек [171, 172].

В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ 60 мл/мин/1.73 м² - диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП С1-3а А1-2 отсутствуют у большинства пациентов с СД1 (редко отмечают эпизоды повышения АД). На стадии ХБП С4-5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП С3-5 А3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

- Рекомендуется определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче ежегодно у пациентов с СД1, начиная с возраста 11 лет или наступлением пубертата (если наступит раньше) при длительности заболевания от 2 до 5 лет для оценки соотношения коэффициента альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [158, 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Наличие микроальбуминурии подтверждается соотношением альбумин/креатинин от 3 до 30 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/ г (разовая порция мочи).

Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов. Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и мало информативен.

Вследствие биологической вариабельности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.

Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты являются следующие: предшествующая физическая нагрузка, инфекции, повышенная температура тела, менструальные выделения, заболевания почек, лихорадка и выраженная гипергликемия. Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.

- Рекомендуется оценка рСКФ на основе исследования уровня креатинина в крови и показателя роста у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для определения степени нарушения почечной функции [173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Также следует рассмотреть целесообразность оценки рСКФ исходно при манифестации СД1 и повторно при необходимости в зависимости от клинического статуса, возраста, продолжительности СД и терапии.

- Рекомендуется использование препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (табл. 10) у пациентов с СД1 и постоянной микроальбуминурией для снижения уровня и прогрессирования альбуминурии [174, 175].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Таблица 10. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

- Рекомендуется консультация врача-нефролога у пациентов с СД1 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для диагностики и лечения ХБП [173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)