7.2 Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, сопровождающаяся различной степени нарушениями сознания или протекающая без них и требующая экстренной госпитализации пациента. Развитие ДКА при СД1 без лечения смертельно опасно и при отсутствии своевременной помощи быстро приводит к летальному исходу. Пациенты нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.

Факторами риска развития ДКА у впервые диагностированных пациентов являются более молодой возраст, более поздняя диагностика СД, более низкий социально-экономический статус и проживание в регионе с низкой распространенностью СД1. Факторы риска развития ДКА у пациентов с ранее диагностированным СД включают в себя дефицит инсулина по разным причинам, ограниченный доступ к медицинским услугам и нераспознанное нарушение подачи инсулина у пациентов, использующих инсулиновую помпу.

Биохимическими критериями диагностики ДКА являются:

- Гипергликемия (уровень глюкозы в плазме крови > 11 ммоль/л);

- рН < 7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки < 18 ммоль/л;

- Кетонемия (бета-гидроксибутират в крови 3 ммоль/л) или умеренная или значительная кетонурия ( 2+).

Тяжесть ДКА определяется по степени ацидоза:

- Легкий: pH < 7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки < 18 ммоль/л;

- Умеренный: pH < 7,2 в венозной крови, бикарбонат сыворотки < 10 ммоль/л;

- Тяжелый: pH < 7,1 в венозной крови, бикарбонат сыворотки < 5 ммоль/л.

Клинические признаки ДКА включают в себя: обезвоживание, тахикардию, тахипноэ, глубокое вздыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тошноту и/или рвоту, боль в животе, ухудшение зрения, спутанность сознания, сонливость, прогрессирующее снижение уровня сознания и, в конечном итоге, кому.

Лечение ДКА проводят в зависимости от тяжести состояния. При легкой степени ДКА и минимальных признаках дегидратации (отсутствия выраженных изменений со стороны электролитов крови) назначают обильное питье и подкожное введение инсулина до нормализации гликемии.

При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания:

- Болюсно вводится 0,9% раствор NaCl из расчета 10 - 20 мл/кг. В последующем для восполнения предполагаемого дефицита и физиологической потребности проводится инфузионная терапия 0,45 - 0,9% раствором NaCl или сбалансированным солевым раствором до исчезновения симптомов обезвоживания.

- При уровне калия в крови менее 5,3 ммоль/л к раствору добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. Проводится мониторирование электрокардиографических данных до нормализации Т-волн, измерение (контроль) артериального давления на периферических артериях.

- Внутривенно вводится инсулин короткого действия или аналог человеческого инсулина ультракороткого действия из расчета 0,05 - 0,1 Ед/кг/час.

- При гликемии менее 17 ммоль/л или при снижении гликемии более чем на 5 ммоль/л в час к инфузионной терапии добавляют 5% раствор декстрозы.

- Может потребоваться использование 10% или даже 12,5% раствора декстрозы для предотвращения гипогликемии при продолжении инфузии инсулина с целью коррекции метаболического ацидоза. Такие концентрации глюкозы часто необходимы для предотвращения гипогликемии при инфузии инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч.

- Обязательно ежечасное исследование уровня глюкозы в крови, определение объема мочи с целью контроля за введенной и выделенной жидкостью, ежечасный контроль неврологического статуса, контроль каждые 2 часа за уровнем электролитов, обнаружение кетоновых тел в моче или крови, мониторирование электрокардиографических данных.

Цели лечения состоят в коррекции обезвоживания, ацидоза и кетоза, постепенном восстановлении гиперосмоляльности и гликемии до близкого к нормальному уровню, мониторинге и лечении осложнений ДКА, а также в выявлении и лечении сопутствующей патологии.

- Рекомендуется госпитализировать пациентов с СД1 в специализированные стационары, где есть возможность оценки и мониторинга витальных и лабораторных показателей, неврологического статуса с целью лечения ДКА [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина и его аналогов, устранение электролитных нарушений, борьбу с ацидозом, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, обнаружение кетоновых тел в моче или крови, уровня водородных ионов (pH) крови или уровня буферных веществ в крови (бикарбонатов) у пациентов с СД1 при наличии клинических признаков ДКА с целью своевременной диагностики ДКА [179].

- Рекомендуется использовать шкалу комы Глазго у пациентов с ДКА для оценки уровня сознания [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение антропометрического исследования (измерение массы тела и роста) у пациентов с ДКА для определения объемов инфузионной терапии [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение физикального обследования (визуальный осмотр, пальпация) у пациентов с ДКА для оценки степени дегидратации [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Оценка степени обезвоживания является неточной и должна основываться на сочетании всех физикальных признаков. При легком ДКА предполагается 5% дегидратации, при среднем - 7%, при тяжелом - 10%. Наиболее полезные признаки для определения 5% обезвоживания у маленьких детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет:

- увеличенное время наполнения капилляров (нормальное наполнение капилляров 1,5 - 2 секунды)

- сниженный тургор кожи (неэластичная кожа)

Другими полезными признаками при оценке степени дегидратации являются: сухость слизистых оболочек, западение глаз, отсутствие слез, слабый пульс, прохладные конечности. Большее количество признаков обезвоживания, как правило, связано с более серьезным обезвоживанием.

Обезвоживание 10% подтверждается наличием слабого или не пальпируемого периферического пульса, гипотонии, олигурии.

- Рекомендуется болюсное введение 10 - 20 мл/кг раствора натрия хлорида** 0,9% в течение 30 - 60 минут у пациентов с ДКА и дегидратацией, находящихся в сознании, для восстановления периферического кровообращения [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В случае выраженных нарушений периферического кровообращения, начальный болюс вводится быстрее (например, через 15 - 30 минут) и может потребоваться второй болюс для обеспечения адекватной перфузии тканей.

- Рекомендуется общий (клинический) анализ крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, обнаружение кетоновых тел в моче или крови, исследование уровня: натрия в крови, калия в крови, хлоридов в крови, глюкозы в крови, буферных веществ в крови, креатинина в моче, мочевины в моче, осмолярности (осмоляльности) крови, альбумина в крови, общего и ионизированного кальция в крови, неорганического фосфора в крови у пациентов с ДКА для оценки степени электролитных и метаболических нарушений [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (растворы кристаллоидов) (табл. 11) у пациентов с ДКА для коррекции дегидратации [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Последующая инфузионная терапия (восполнение дефицита) может быть выполнена с помощью от 0,45% до 0,9% раствора натрия хлорида** или сбалансированного солевого раствора.

Необходимо рассчитать скорость последующего введения жидкости, с учетом поддерживающих объемов, для восполнения предполагаемого дефицита в течение 24 - 48 часов. Инфузионная терапия проводится до нормализации pH > 7,3.

Таблица 11. Растворы для инфузионной терапии

- Не рекомендуется введение натрия гидрокарбоната**, за исключением случаев жизнеугрожающей гиперкалиемии или нетипично тяжелого кетоацидоза (рН < 6,9) с признаками нарушения сердечной сократимости, у пациентов с ДКА для профилактики развития гипокалиемии и пародоксального ацидоза в ЦНС [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется введение, в отсутствии гиперкалиемии (при концентрации калия в крови < 5,2 ммоль/л), раствора калия хлорида** (табл. 10) из расчета 40 ммоль на литр вводимой жидкости у пациентов с ДКА для коррекции гипокалиемии [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В 1 мл раствора KCl 7,5% содержится 1 ммоль/л K+, в 1 мл раствора KCl 4% содержится 0,5 ммоль/л K+.

- Рекомендуется через 1 час после начала инфузионной терапии введение инсулинов короткого действия или их аналогов для инъекционного введения (табл. 7) в дозе 0,05 - 0,1 ЕД/кг/час у пациентов с ДКА для коррекции гипергликемии и ацидоза [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Внутривенное введение инсулина проводится до купирования метаболического кетоацидоза. При уровне pH > 7,15 может быть использована доза инсулина 0,05 Ед/кг/час. При адекватной дозе инсулина уровень B-гидроксибутирата снижается на 0,5 ммоль/л в час. При отсутствии возможности внутривенного введения инсулина при легком и умеренном ДКА без нарушения периферического кровообращения рекомендуется подкожное введение аналогов инсулина короткого действия (0,1 - 0,15 ед/кг каждые два часа).

- Рекомендуется введение 5% или 10% растворов декстрозы** у пациентов с ДКА для коррекции гликемии, предупреждения гипогликемии, при снижении глюкозы крови до 14 - 17 ммоль/л или при быстром ее снижении (> 5 ммоль/л/час) [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется мониторирование электрокардиографических данных у пациентов с ДКА для выявления патологических Т-волн [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется осуществлять мониторинг следующих показателей у пациентов с ДКА для контроля проводимого лечения, предупреждения развития осложнений ДКА и сопутствующей патологии [179]:

- Ежечасно: оценка витальных показателей, неврологическая оценка (шкала Глазго), определение объема мочи с целью оценки введенной (в т.ч. выпитая) и выделенной жидкости, исследование уровня глюкозы в крови;

- Каждые 2 - 4 часа: оценка гематокрита, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, обнаружение кетоновых тел в моче или крови, исследование уровня: натрия в крови, калия в крови, хлоридов в крови, неорганического фосфора в крови, креатинина в крови, мочевины в крови;

- Каждое утро: измерение массы тела.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется незамедлительно использовать маннитол** 0,5 - 1 г/кг у пациентов с ДКА при первом подозрении на отек головного мозга, быстром ухудшении неврологического состояния для профилактики и лечения отека головного мозга [179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: У пациентов с множественными факторами риска развития отека головного мозга (повышенная концентрация азота мочевины в сыворотке, тяжелый ацидоз, тяжелая гипокапния) должен быть предварительно подготовлен маннитол или гипертонический солевой раствор с рассчитанными дозировками.