Срок действия документа ограничен 1 сентября 2031 года.

IV. Курс валют для расчета минимальных отпускных цен на лекарственные препараты

IV. Курс валют для расчета минимальных

отпускных цен на лекарственные препараты за период

с _______ г. по _______ г.

Страна

Наименование валюты

Средний курс валюты <8>

1

2

3

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

Исполнитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<1> Указываются данные из графы "Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в стране производителя и в других странах (с учетом пересчета), рублей" подраздела "Итоговые значения" раздела III настоящего приложения и иностранное государство, цена которого использовалась для расчета.

<2> Не заполняется для лекарственных препаратов производителя государства - члена Евразийского экономического союза и лекарственных препаратов иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которых осуществляется или первичную и (или) вторичную упаковку которых планируется осуществлять в Российской Федерации.

<3> Расчет цены производится путем пересчета цены лекарственного препарата в иностранной валюте в рубли по курсу, указываемому в разделе IV настоящего приложения.

<4> Рассчитывается в случае государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены на лекарственный препарат с количеством лекарственного препарата во вторичной (потребительской) упаковке (количеством доз в упаковке, объемом), которое отсутствует в референтных странах.

<5> Рассчитывается в случае государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены на лекарственный препарат с дозировкой (концентрацией, активностью в единицах действия), которая отсутствует в референтных странах.

<6> Указывается название страны, отпускная цена на лекарственный препарат в которой является минимальной среди цен на лекарственный препарат в референтных странах.

<7> В случае если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, необходимо указать особенности формирования этих цен. При этом не учитываются цены на лекарственные препараты, поставляемые за счет международных финансовых организаций (фондов) по решению Всемирной организации здравоохранения.

<8> Рассчитывается по среднему курсу национальной валюты к рублю Российской Федерации, установленному Центральным банком Российской Федерации за 3 календарных месяца, предшествующие месяцу даты подачи заявления, в целях государственной регистрации или перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственный препарат.