Срок действия документа ограничен 1 сентября 2031 года.

I. Сведения о лекарственном препарате

1. Номер регистрационного удостоверения

2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование

3. Торговое наименование

4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия)

5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

Производитель (с указанием стадии производства)

Наименование национальной валюты государства-производителя

Курс национальной валюты государства-производителя к рублю (рублей)

Средневзвешенная фактическая цена ввоза или средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата, рублей <2>

Величина увеличения предельной отпускной цены, процентов <3>

Предельная отпускная цена за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей

курс при государственной регистрации (последней регистрации)

курс при перерегистрации

процент увеличения

зарегистрированная <4>

заявленная <5>

процент увеличения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

Исполнитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<1> Отчетный период при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 40 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

<2> При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства указывается средневзвешенная фактическая цена ввоза лекарственного препарата. При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которого осуществляется или первичную и (или) вторичную упаковку которого планируется осуществлять в Российской Федерации, указывается средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата. Дополнительно в форме табличных данных (Excel) представляют данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим отпускным ценам за отчетный период в электронном виде и расчет средневзвешенной фактической цены ввоза или средневзвешенной фактической отпускной цены лекарственного препарата, произведенный с учетом требований раздела VI методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. N 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

<3> Рассчитывается в соответствии с пунктами 49 - 51 методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. N 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

<4> Предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, зарегистрированная по состоянию на дату подачи заявления о перерегистрации предельной отпускной цены.

<5> Заявленная к перерегистрации предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат.