Срок действия документа ограничен 1 сентября 2031 года.

III. Реестр отгрузок лекарственного препарата

III. Реестр отгрузок лекарственного препарата за период

с 20__ по 20__ год

Торговое наименование (лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия), количество во вторичной (потребительской) упаковке)

Производитель

Наименование поставщика

Номер товарной накладной

Дата товарной накладной

Количество отпущенного лекарственного препарата, упаковок

Цена за одну упаковку отпущенного лекарственного препарата (без НДС), рублей

Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей

Остаточный срок годности отпущенного лекарственного препарата, процентов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Рисунок 10 <3>

Рисунок 11 <4>

Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей

Рисунок 12

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

Исполнитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<1> Отчетный период при государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 26 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", отчетный период при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 40 указанных Правил.

<2> Заполняется при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат в случаях, предусмотренных подпунктом "г" пункта 34 и пунктом 36 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

<3> Указывается суммарное количество упаковок отпущенного лекарственного препарата за отчетный период, предусмотренный пунктом 26 или пунктом 40 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

<4> Указывается суммарный объем реализации лекарственного препарата (в рублях) за отчетный период, предусмотренный пунктом 26 или пунктом 40 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. N 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

Примечание. Дополнительно в форме табличных данных (Excel) представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим отпускным ценам за отчетный период в электронном виде.