Срок действия документа ограничен 1 сентября 2031 года.

II. Расчет цены

Производитель

Зарегистрированная предельная отпускная цена на референтный лекарственный препарат (Цреф) или на лекарственный препарат с максимальной зарегистрированной предельной отпускной ценой (Цм)

Коэффициент пересчета дозировки (концентрации, активности в единицах действия)

д или Кдм) <1>

Коэффициент пересчета фасовки

ф или Кфм) <1>

Понижающий коэффициент

п или Кпм) <1>

Расчетная предельная отпускная цена на воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат без НДС (Цпр или Цпрм), рублей

производитель

наименование лекарственного препарата

лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия)

количество во вторичной (потребительской) упаковке

зарегистрированная предельная отпускная цена без НДС (Цреф или Цм), рублей <1>

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

Исполнитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<1> Определяется в соответствии с разделом III методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. N 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".