I. Сведения о лекарственном препарате

1. Номер регистрационного удостоверения

2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование

3. Торговое наименование

4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия)

5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

Владелец регистрационного удостоверения, производитель, упаковщик, организация, осуществляющая выпускающий контроль

Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия)

Количество во вторичной (потребительской) упаковке

Дата и номер приказа о государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены

Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат (без НДС), рублей

за вторичную (потребительскую) упаковку

расчет за одну лекарственную форму

расчет за единицу действующего вещества

1

2

3

4

5

6

7