Вторая страница

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________

(должность)

Допущен в качестве _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

к работам в электроустановках напряжением __________________________________

М.П.

Работодатель

____________________

(ответственный за электрохозяйство)

_____________

(подпись)

____________________

(фамилия, инициалы)