стр. 6 ф. N 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: ___________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего

врача ____________________________________________________ подпись ________

Сведения о периоде нахождения в медицинских организациях, оказывающих

медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара

Дата поступления и выписки	Наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара	Диагноз, установленный медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара	Код по МКБ

Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения	Оперативное вмешательство	Код оперативного вмешательства	Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись лечащего врача

Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения

Стр. 5 ф. N 025/у Стр. 7 ф. N 025/у