стр. 2 ф. N 025/у

Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при

наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, должность, специальность

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Код по МКБ	Установленные впервые - 1, повторно - 2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, должность, специальность

Группа крови _____ Резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные

виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической

реакции ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,

прочее. Врач (должность, специальность) ____________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания, жизни: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Объективные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения: _________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Группа здоровья ______________ Диспансерное наблюдение ____________________

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача ________________________________________ подпись _______________