стр. 4 ф. N 025/у

Этапный эпикриз ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: ___________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности (при наличии) ___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего

врача ___________________________________________________ подпись _________

Консультация заведующего отделением

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: ___________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию, лечению и

медицинской реабилитации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности (при наличии) ______________________ (_____ дней)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением _______________

__________________________________________________________ подпись ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего

врача ____________________________________________________ подпись ________