оборотная сторона ф. N 072/у

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (включая данные о предшествующем лечении, в том числе

санаторно-курортном) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты проведения исследований) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________ код по МКБ ____

Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ____

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ ____

Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ____