|
1. Дата открытия талона: "__" __________ 20__ г.
1.1. Номер медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях ___________________
1.2. Номер участка (при наличии) ___________________
2. Код меры социальной поддержки _____________ 3. Установлена до _____________
4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N ______ выдан __________________, дата выдачи ____________
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
6. Фамилия ___________ 7. Имя _________ 8. Отчество (при наличии) ____________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2
10. Дата рождения: "__" __________ ____ г. 10.1. Документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ N ______ гражданство _______________
11. Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации ______________ район _________________ населенный пункт _______________ улица ______________ дом _____ строение/корпус ___________ квартира _______ тел. ____________________
11.1. Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации ______________ район _________________ населенный пункт _______________ улица _____________ дом _____ строение/корпус ___________ квартира _______ тел. ________________
12. Местность: городская - 1, сельская - 2
13. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6
14. Место работы, учебы __________________________________________________
15. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 16. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3
17. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4
18. Место обращения (посещения): поликлиника и (или) ее подразделения - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, мобильная медицинская бригада - 4, фельдшерско-акушерский пункт (включая передвижные) - 5, фельдшерский пункт (включая передвижные) - 6, здравпункт - 7, иные медицинские организации - 8
19. Посещение (цель):
по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1, активное посещение - 1.2, диспансерное наблюдение - 1.3, дневной стационар - 1.4, консультативный прием - 1.5, по направлению - 1.6
с профилактическими и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1, диспансеризация и профилактический медицинский осмотр - 2.2, комплексное обследование - 2.3, паллиативная медицинская помощь - 2.4, патронаж - 2.5, другие обстоятельства - 2.6
20. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
21. Обращение (законченный случай лечения): да - 1, нет - 2
22. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
23. Результат обращения:
23.1. Выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5,
23.2. Дано направление для оказания медицинской помощи: по экстренным показаниям - 1, на госпитализацию в дневной стационар - 2, на обследование - 3, на консультацию - 4, на санаторно-курортное лечение - 5, на медицинскую реабилитацию - 6, отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 7
24. Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5
|