Приложение N 7. Санаторно-курортная карта (Учетная форма N 072/у)

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 13 мая 2025 г. N 274н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Учетная форма N 072/у

индивидуального предпринимателя и адрес

осуществления медицинской деятельности) Утверждена приказом

Основной государственный регистрационный Министерства здравоохранения

номер Российской Федерации

(Основной государственный регистрационный от 13 мая 2025 г. N 274н

номер индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

Санаторно-курортная карта N __________

"__" __________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без

настоящей карты путевка недействительна

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район __________________________________ населенный пункт _________________

улица __________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район __________________________________ населенный пункт _________________

улица __________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.__

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу _____________________________________

Код субъекта Российской Федерации ___________

Климат в месте проживания пациента (код) ___________

Климатические факторы в месте проживания пациента (код) ___________

Код меры социальной поддержки ___________

Сопровождение: да - 1, нет - 2 ___________

Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде

набора социальных услуг:

серия _____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ ____ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________________

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую

санаторно-курортную карту