Приложение N 5. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (Учетная форма N 070/у)

Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Учетная форма N 070/у

индивидуального предпринимателя и адрес

осуществления медицинской деятельности) Утверждена приказом

Основной государственный регистрационный Министерства здравоохранения

номер Российской Федерации

(Основной государственный регистрационный от 13 мая 2025 г. N 274н

номер индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

_____________________________________

Справка N __________

для получения путевки на санаторно-курортное лечение

"__" __________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на

санаторно-курортное лечение.

Справка действительна в течение 12 месяцев

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Дата рождения: "__" __________ 20__ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район __________________________________ населенный пункт _________________

улица __________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район __________________________________ населенный пункт _________________

улица __________________ дом __ строение/корпус __ квартира __ тел. _______

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г._

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу _____________________________________

Код субъекта Российской Федерации ___________

Климат в месте проживания пациента (код) ___________

Климатические факторы в месте проживания пациента (код) ___________

Код меры социальной поддержки __________________________

Сопровождение: да - 1, нет - 2 ___________

Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки в виде

набора социальных услуг:

серия _____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________________

Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в

санаторно-курортную организацию: ______________________________________ код

по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных

со здоровьем (далее - МКБ) ________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________ код по МКБ ____

Заболевание, являющееся причиной инвалидности _____________ код по МКБ ____

Рекомендуемое лечение: в условиях пребывания в санаторно-курортной

организации - 1; амбулаторно - 2

Рекомендуемые сезоны лечения: зима - 1, весна - 2, лето - 3, осень - 4

Лечащий врач, должность врача-специалиста _________________________________

(фамилия, имя, отчество подпись

(при наличии)

Заведующий отделением _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись

Председатель врачебной комиссии ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество подпись

(при наличии)

М.П. (при наличии)