стр. 5 ф. N 025/у

Врачебная комиссия

Дата "__" __________ ____ г.

Жалобы и динамика состояния _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Осложнения основного заболевания: ___________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

_____________________________________________________ код по МКБ __________

Решение врачебной комиссии: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должность председателя _______________

__________________________________________________________ подпись ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии ____________

__________________________________________________________ подпись ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии ____________

__________________________________________________________ подпись ________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии ____________

__________________________________________________________ подпись ________