Приложение N 1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025/у)

Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя и адрес Учетная форма N 025/у

осуществления медицинской деятельности)

Основной государственный регистрационный номер Утверждена приказом

(Основной государственный регистрационный Министерства здравоохранения

номер индивидуального предпринимателя) Российской Федерации

от 13 мая 2025 г. N 274н

_____________________________

_____________________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ____

Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц ________ год ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Дата рождения: "__" ____ __ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2 Гражданство: _______

Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия ____ N ______

Номер телефона: ________________ Адрес электронной почты: _________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район _____________________________ населенный пункт ______________________

улица ______________ дом _____ строение/корпус __________ квартира ________

Местность: городская - 1, сельская - 2

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район _____________________________ населенный пункт ______________________

улица ______________ дом _____ строение/корпус __________ квартира ________

Местность: городская - 1, сельская - 2

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число __________

месяц ______________ год ________

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу _____________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ___________________________

Код меры социальной поддержки _________________

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии

здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2;

пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 __________.

Группа инвалидности _______________________________________________________

Место работы, учебы _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Признан нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи: не признан

- 1; признан - 2