оборотная сторона ф. N 076/у

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (включая данные о предшествующем лечении, в том числе

санаторно-курортном) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия),

аллергические реакции: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные профилактические прививки:

наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.

наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.

наименование вакцинации: ____________________ дата: "__" __________ 20__ г.

Результаты обследований в целях выявления туберкулеза

наименование исследования ___________________ дата: "__" __________ 20__ г.

Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты проведения исследований) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________ код по МКБ ____

Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ____

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ ____

Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ____

Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ________________

Осмотр на педикулез и чесотку _____________________________________________

Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) ___________________