оборотная сторона формы N 025-1/у

26. Диагноз предварительный ___________________ код по МКБ _______________

26.1. Осложнения основного заболевания: __________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

26.2. Сопутствующие заболевания: _________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

_______________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

_______________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

27. Внешняя причина (при наличии травм и отравлений) ___________________________ код по МКБ ___

28. Дополнительные сведения о заболевании ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

29. Заболевание основное (признак): острое - 1, впервые в жизни установленное хроническое - 2, ранее установленное хроническое - 3

30. Диспансерное наблюдение по основному заболеванию: состоит - 1, взят - 2, снят - 3, из них: выздоровление - 3.1, выбытие - 3.2, смерть - 3.3, прочие - 3.4.

31. Травма: производственная - 1, транспортная - 2, в том числе: ДТП - 2.1, спортивная - 3, уличная - 4, сельскохозяйственная - 5, бытовая - 6, школьная - 7, прочая - 8

32. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание _____________________ код по МКБ ___

32.1. Осложнения основного заболевания: _________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

32.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

________________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

________________________________________________ код по МКБ ___ признак ___ ДН ___ снят с ДН ___

33. Внешняя причина (при наличии травм и отравлений) _____________________________ код по МКБ ___

34. Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

35. Заболевание основное (признак): острое - 1, впервые в жизни установленное хроническое - 2, ранее установленное хроническое - 3

36. Диспансерное наблюдение по основному заболеванию: состоит - 1, взят - 2, снят - 3, из них: выздоровление - 3.1, выбытие - 3.2, смерть - 3.3, прочие - 3.4.

37. Травма: производственная - 1, транспортная - 2, в том числе: ДТП - 2.1, спортивная - 3, уличная - 4, сельскохозяйственная - 5, бытовая - 6, школьная - 7, прочая - 8

38. Наименование операции: _________________________________________ код* ____________

39. Анестезия: общая - 1, местная - 2, комбинированная - 3

40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1, криогенной - 2, эндоскопической - 3, рентгеновской - 4, иной - 5

41. Врач: должность, специальность ______ фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ код ___

42. Иные медицинские вмешательства, в том числе с целью исследования: ____________ кол-во ___ код ___

____________________________________________________________________________ кол-во ___ код ___

в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые ___________________________ кол-во ___ код ___

____________________________________________________________________________ кол-во ___ код ___

43. Врач: должность, специальность ________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________ код ___

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1, справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1, уход за больным членом семьи - 2

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст (______________________________________________), в связи с карантином - 3, на период санаторно-курортного лечения - 4

47. Дата выдачи: "__" __________ 20__ г.

48. Даты продления: "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г."__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: "__" __________ 20__ г.

50. Дата закрытия талона: "__" __________ 20__ г.

51. Врач: должность, специальность ________ фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись ___________