Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Приложение N 11. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, направляемого в организацию отдыха детей и их оздоровления (Учетная форма N 079/у)

Приложение N 11

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 13 мая 2025 г. N 274н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Учетная форма N 079/у

индивидуального предпринимателя и адрес

осуществления медицинской деятельности) Утверждена приказом

Основной государственный регистрационный Министерства здравоохранения

номер Российской Федерации

(Основной государственный регистрационный от 13 мая 2025 г. N 274н

номер индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

_________________________________________

Медицинская справка

о состоянии здоровья ребенка, направляемого в организацию

отдыха детей и их оздоровления

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ______________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: "__" __________ ____ г. Пол: муж. - 1, жен. - 2

Гражданство _______________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

______________________________________ район ______________________________

___________________________ населенный пункт ______________________________

улица _______________________________________ дом ____ строение/корпус ____

квартира ____ тел. __________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

______________________________________ район ______________________________

___________________________ населенный пункт ______________________________

улица _______________________________________ дом ____ строение/корпус ____

квартира ____ тел. __________________

Сведения об образовательной организации: тип ____________________ N _______

класс _____________________

(наименование) ____________________________________________________________

N __________ группа ___________________ Класс _____________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы

_________________________ код по Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) __________________

Дата "__" __________ 20__ г.

______________________________ код по МКБ ____ Дата "__" __________ 20__ г.

______________________________ код по МКБ ____ Дата "__" __________ 20__ г.

Проведенные профилактические прививки и результаты обследований, в том

числе в целях выявления туберкулеза _______________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние здоровья:

Диагноз заболевания _______________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________ код по МКБ ____

Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия),

аллергические реакции: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных

препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов

лечебного питания) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рост ____, масса тела ____ (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий

рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)

Группа здоровья ___________________________________________________________

Медицинская группа для занятий физической культурой _______________________

Нуждаемость в условиях доступной среды: да - 1, нет - 2

Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления и (или)

нуждающегося в индивидуальной помощи в связи с имеющимися физическими,

психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями ________________

___________________________________________________________________________

Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ________________

Осмотр на педикулез и чесотку _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)

___________________________________________________________________________

Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха

детей и их оздоровления ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность, специальность, фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

врача

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись руководителя медицинской

организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.