Обратный талон

Наименование санаторно-курортной организации ______________________________

Основной государственный регистрационный номер санаторно-курортной

организации _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Период санаторно-курортного лечения: с "__" __________ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

Основное заболевание ______________________________________________________

код по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем (далее - МКБ) ____

Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ____

Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ____

Внешняя причина (при травмах, отравлениях) ________________ код по МКБ ____

Заболевание, явившееся причиной инвалидности: _____________ код по МКБ ____

Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

Основное заболевание ______________________________________ код по МКБ ____

Сопутствующие заболевания: ________________________________ код по МКБ ____