Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей (Учетная форма N 164-1/у)

Заключение

о результатах медицинского освидетельствования лиц,

желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей, оставшихся

без попечения родителей

от "__" _________ 20__ г.

1. Наименование органа, куда представляется заключение

___________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

6. Заключение на основании решения врачебной комиссии:

Выявлено наличие (отсутствие) (ненужное зачеркнуть) заболевания

(заболеваний), при наличии которого (которых) лицо не может усыновить

(удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в

приемную или патронатную семью.

Председатель врачебной комиссии (заместитель председателя врачебной

комиссии): _______________________________________ _____________ __________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)

Секретарь врачебной комиссии: ___________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (подпись) (дата)

(при наличии)