3.4 Лечение рецидивов и рефрактерных форм ОПЛ

По данным разных исследований, применение монотерапии ATO в лечении рецидива ОПЛ позволяет достичь 2-й молекулярной ремиссии в 70 - 90% случаев [47, 48]. В то же время использование трансплантационных подходов у пациентов, которым достигнута 2-я ремиссия ОПЛ, показывает их преимущество перед использованием только ATO-содержащих программ. Так, например, исследование европейской группы LeukemiaNet показало 3-летнюю ОВ у 80% больных после применения ауто ТГСК во второй молекулярной ремиссии по сравнению с 59% у пациентов без ТГСК [49]. Хотя алло-ТГСК характеризуется, по данным некоторых исследований, меньшей вероятностью развития повторных рецидивов после ТГСК по сравнению с ауто-ТГСК, летальность, связанная с лечением, делает этот подход у пациентов во второй ремиссии ОПЛ менее предпочтительным по сравнению с ауто-ТГСК [50]. Ожидать высокую эффективность ауто-ТГСК в то же время следует только у пациентов с достигнутой 2-й молекулярной ремиссией.

- Рекомендуется у пациентов с подтвержденным молекулярным рецидивом ОПЛ (определенным как 2 последовательных ПЦР-положительных анализа со стабильным нарастанием уровня PML-RARA-транскрипта) незамедлительно начать терапию, включающую ATRA^** и ATO, с целью предотвращения развернутого рецидива [96, 97].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хотя ATRA^** в сочетании с ХТ может быть использована в качестве терапии спасения, схемы на основе ATO в настоящее время считаются 1-й линией лечения рецидива ОПЛ.

- Рекомендуется пациентам, у которых получена 2-я молекулярная ПР, рассмотреть возможность выполнения аутологичной ТКМ [98].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: аутологичная ТКМ может выполняться только в случае, если в заготовленном аутотрансплантате отсутствует молекулярный маркер.

- Рекомендуется пациентам, у которых не достигнута 2-я молекулярная ремиссия, рассмотреть возможность выполнения аллогенной ТКМ [99].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется для пациентов с рецидивом ОПЛ, протекающим только с поражением ЦНС, индукционная терапия из минимум еженедельного (оптимально 2 раза в неделю) интратекального введения 3-х препаратов (метотрексата^** 15 мг, цитарабина^** 30 мг и дексаметазона^** 4 мг) до полной элиминации опухолевых клеток из спинномозговой жидкости, затем выполняется от 6 до 10 интратекальных введений в качестве консолидации. Параллельно должно проводиться системное лечение как при костномозговом рецидиве [100, 174, 186].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ после лечения АТО использование Бортезомиба^** в сочетании с АТО. Доза Бортезомиба^** 1,3 мг/м² внутривенно или подкожно (с целью снижения возможной нейротоксичности) 1, 4, 8 и 11 дни. В случае проявлений нейротоксичности на терапии Бортезомибом^** возможно исключение 8 и 11 дней введений, а также уменьшение дозы Бортезомиба^** до 1 мг/м² или до 0,7 мг/м² на введение [101, 102].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Несмотря на высокую эффективность АТО у больных с ОПЛ, существует проблема рецидивов после терапии АТО и резистентности к лечению АТО. Одном из подходов к лечению рецидивов и резистентных ОПЛ в таких случаях является использование Бортезомиба^** в сочетании с АТО [101, 102].

- Рекомендуется для лечения рецидивов ОПЛ, в том числе - экстрамедуллярных, включая рецидивы в ЦНС, рефрактерных к терапии АТО, использование Венетоклакса^** в дозах в зависимости от веса непрерывно как в монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией [94, 95, 181].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Коментарии: Таблица дозировки Венетоклакса^** у детей старше 2-х лет в зависимости от веса