2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

- Дифференциальную диагностику первичных опухолей ЦНС рекомендуется проводить на основании МРТ головного мозга с контрастированием в режимах T1 без контрастирования, T2, T2-FLAIR, T1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001) и/или Магнитно-резонансная перфузия спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.012) с неопухолевыми заболеваниями ЦНС, например, с кровоизлиянием на фоне артериальной или артериовенозной мальформации, псевдотуморозной формой демиелинизирующих процессов, воспалительными процессами (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и др.). [72, 79]. Кроме этого, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ спинного мозга с контрастированием позволяют с высокой степенью достоверности проводить как дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение МРТ головного мозга с контрастированием в режимах T1 без контрастирования, T2, T2-FLAIR, T1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001). Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами. При МРТ исследовании основным признаком опухолевого роста является масс-эффект, приводящий к смещению и сдавливанию внутримозговых структур, нарушению ликвородинамики. Также по данным МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ спинного мозга (один отдел) с контрастированием возможно оценить характер роста опухоли, структуру опухоли, наличие зон обызвествления, кровоизлияний, некроза, степень контрастного усиления. Ряд образований ЦНС, например, невриномы, менингиомы, имеют типичные клинические и нейровизуализационные характеристики, которые позволяют установить диагноз без проведения биопсии. Для опухолей, при которых вероятна диссеминация по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, все опухоли спинного мозга), обязательно выполнение МРТ спинного мозга (шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов) и МРТ спинного мозга с контрастированием (шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов) в сагиттальной, фронтальной проекциях и дополнительно в аксиальной проекции в зоне выявленных опухолевых очагов (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011). Для эпендимом спинного мозга рекомендовано выполнение МРТ головного мозга для исключения первичной эпендимомы головного мозга с метастазами в спинной мозг или первично-множественной эпендимомы [70 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Магнитно-резонансная семиотика первичных опухолей ЦНС весьма вариабельна и позволяет как дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, так и предположить тот или иной гистологический диагноз. В дополнение к данным стандартным методикам обследования по показаниям могут быть выполнены компьютерная томография головного мозга (КТ) и компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием (A06.23.004.006; A06.23.004), компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга (A06.12.056) и/или Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (A05.23.009.008), МР-трактография (A05.30.016), Магнитно-резонансная томография головного мозга функциональная (фМРТ) (A05.23.009.002) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, Компьютерно-томографическая перфузия головного мозга (A06.23.004.001) и/или Магнитно-резонансная перфузия головного мозга (A05.23.009.002); Магнитно-резонансная перфузия спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.012). Также важным дополнительным методом обследования является Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга (ПЭТ/КТ) (A07.23.008; A07.23.008.001), Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (A07.30.043); Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (A07.30.043.001).

В случаях, когда МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ спинного мозга, МРТ спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) не может быть выполнена, необходимо проведение КТ головного мозга, КТ головного мозга с внутривенным контрастированием и без него (A06.23.004.006; A06.23.004) или компьютерная томография позвоночника (один отдел) (A06.03.058) и/или компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел) (A06.03.058.003) и/или компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией (A06.03.058.001) и/или компьютерная томография позвоночника спиральная [6].

Основным критерием для постановки диагноза опухоли ЦНС является заключение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением иммуногистохимических методов (A08.23.002.001) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистобактериоскопических методов (A08.23.002.002) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистохимических методов (A08.23.002.003) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга (A08.23.002) Гистологические признаки зависят от происхождения опухоли (астроцитарные, эпендимальные, эмбриональные, пинеальные, опухоли оболочек головного мозга и др.). Преимущественно признаками глиом высокой степени злокачественности являются клеточная атипия и их полиморфизм, выраженная митотическая активность, тесное расположение клеточных элементов, пролиферация эндотелия сосудов, зоны кровоизлияния и некрозов, изменения межклеточного матрикса. Микроскопическая картина медуллобластом во многом зависит от гистологического варианта опухоли и обусловлена низкой степенью дифференцировки клеточных элементов и высокой митотической активностью, присущей другим эмбриональным опухолям. Ввиду этого большое значение имеют иммунофенотипирование биологического материала для выявления негемопоэтических маркеров (ИФТ) (A12.30.012.004) или геномное профилирование исследуемого патоморфологического материала с целью дифференциальной диагностики.

Молекулярно-генетическое тестирование необходимо для установки корректного патоморфологического диагноза в соответствии с требованиями классификации опухолей ЦНС (ВОЗ 2021), оно дополняет данные световой микроскопии и иммуногистохимического исследования [3, 47]. Определение молекулярно-генетической характеристики опухоли позволяет точнее классифицировать ее подгруппу, особенно в случаях, когда новообразования имеют сходную гистологическую картину, прогнозировать течение заболевания, а в некоторых случаях может повлиять на выбор терапии [3, 47, 50, 51].

При технической возможности необходимо оценивать следующие молекулярно-генетические характеристики (опция):

- Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH1 в биопсийном (операционном) материале (код A27.30.051); Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH2 в биопсийном (операционном) материале (код A27.30.052). Мутация IDH характерна для глиом grade 2, 3 и вторичных глиобластом grade 4. Помогает дифференцировать глиобластомы от глиом grade 2, 3 [51]. Глиомы grade 1 не несут мутаций IDH1/2, выявление этих мутаций указывает на наличие диффузной глиомы и позволяет отвергнуть диагноз отграниченной опухоли. IDH-мутации ассоциированы с метилированием гена MGMT, соответственно, опухоли, несущие эту мутацию, имеют лучший прогноз и ответ на дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную прецизионную лучевую терапию со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную гамма-терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов и алкилирующие средства [53].

- Определение метилирования гена MGMT в биопсийном (операционном) материале (A27.30.057) О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT). MGMT - фермент, ответственный за репарацию ДНК, вызванную алкилирующими препаратами и/или ЛТ [54]. Метилирование промоутера MGMT сопровождается повышением чувствительности к алкилирующим средствам и дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную прецизионную лучевую терапию со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную гамма-терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов, подобные опухоли имеют лучший прогноз. Химиолучевая терапия (ХЛТ) с темозоломидом** (L01AX03) менее эффективна у пациентов с опухолью без метилирования промоутера MGMT [55].

- Молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале. Одно из важнейших исследований в диагностике олигодендроглиальных опухолей. Диагноз олигодендроглиомы может быть поставлен если опухоль коделецию 1p/19q [56]. Коделеция 1p и 19q подтверждает относительно благоприятный прогноз, является предиктором хорошего ответа на терапию алкилирующими средствами и ХЛТ с алкилирующими средствами [57, 58].

- Мутация ATRX. Тестирование на наличие мутации ATRX настоятельно рекомендуется, но не является абсолютно необходимым. Ген ATRX отвечает за кодирование белка, регулирующего хроматин. Потеря функции белка вследствие этой мутации приводит к альтернативному удлинению теломеразы. Определение возможно с использованием иммуногистохимии (ИГХ) (потеря иммуногистохимического окрашивания указывает на наличие мутации мутантного протеина ATRX). Мутация ATRX коррелирует с наличием мутации IDH1/2 и TP53, одновременно являясь взаимоисключающей с коделецией 1p/19q [59].

- Мутация TERT. Тестирование на наличие мутации TERT возможно, но не является строго обязательным. TERT кодирует каталитическую активность теломеразы - фермента, ответственного за поддержание длины теломеров делящихся клеток. Мутация определяется секвенированием промоутерной области [60]. Наличие мутации TERT и отсутствие мутации IDH1/2 ассоциировано с худшими показателями выживаемости.

- Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале. Активирующая мутация BRAF встречается в 60 - 80% grade 2 - 3 плеоморфных ксантоастроцитом, 30% дизэмбриобластических нейроэпителиальных опухолей, 20% grade1 ганглиоглиом, 5% - grade 1 пилоцитарных астроцитом [61, 62]. Спорадически мутация BRAF встречается и при других диффузных глиомах [63, 4].

- Слияние BRAF:KIAA1549. Основные гистологические варианты: пилоидная астроцитома, пиломиксоидная астроцитома наиболее частая локализация: хиазмально-селлярная область, мозжечок, ствол головного мозга.

Комментарии: Диагноз устанавливается на основании: данных нейровизуализации (наличие очагового поражения ЦНС и результатов патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Однако в ряде случаев, при локализации опухолевого процесса в функционально важных зонах ЦНС, тяжелом соматическом состоянии пациента, выраженной васкуляризации, гистологическая верификация может быть сопряжена с высоким риском инвалидизации или летального исхода. В этих ситуациях возможна постановка диагноза на основании клинико-рентгенологических данных.