2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию со взятием биопсийного материала (Биопсия ануса и перианальной области) для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3 - 5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется четкая морфологическая верификация до начала лечения.

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: МРТ органов малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к выполнению МРТ органов малого таза показано выполнение компьютерной томографии (КТ) малого таза с внутривенным контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием, компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием) или позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием).

В заключении МРТ органов малого таза при первичном стадировании рака анального канала и перианальной кожи следует указывать следующие параметры:

- максимальный размер и локализацию опухоли;

- наличие, количество и размер пораженных паховых лимфатических узлов;

- наличие, количество и размер пораженных мезоректальных лимфатических узлов и лимфатических узлов вдоль нижней брыжеечной артерии;

- наличие, количество, размер и локализацию пораженных тазовых лимфатических узлов;

- данные о врастании опухоли в соседние органы и ткани;

- данные о наличии свищей, паратуморальных абсцессов.

В заключении МРТ органов малого таза при оценке эффекта ХЛТ следует указывать:

- наличие остаточной опухоли, при ее наличии - обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;

- оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG;

- в случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов - описать все исходно измененные лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием;

- при выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение - описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять пункцию паховых лимфатических узлов (Пункция лимфатического узла) при подозрении на их метастатическое поражение для уточнения диагноза [11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у значительной доли пациентов по результатам пункции лимфатического узла будет определяться только реактивное воспаление. При подозрении на ложноотрицательные результаты пункции необходимо ее повторение.

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для исключения метастатического поражения органов брюшной полости [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить КТ органов грудной полости для исключения метастатического поражения органов грудной клетки [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять электрокардиографию (Регистрация электрокардиограммы) для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения [1, 4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнить пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей всего тела) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения [13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор услуги зависит от локализации патологического очага) в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F]) (ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием). При подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: выполнение данного исследования предпочтительно у пациентов с метастатическими и местнораспространенными формами заболевания.

- Рекомендуется выполнить лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление влияет на тактику лечения для уточнения стадии заболевания [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга с целью его исключения [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания, Эргоспирометрия), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) и т.п. [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).