Приложение N 2. Карта диспансеризации несовершеннолетнего (Учетная форма N 030/у-Д/с)

Наименование и адрес медицинской организации Код формы по ОКУД

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя и адрес Медицинская документация

осуществления медицинской деятельности) Учетная форма N 030/у-Д/с

ОГРН (ОГРНИП)

____________________________________________ Утверждена приказом

____________________________________________ Минздрава России

____________________________________________ от "__" ______ 202_ г. N __

Карта диспансеризации несовершеннолетнего

1. Полное наименование стационарного учреждения/медицинской

организации/образовательной организации: __________________________________

__________________________________________________________________________.

1.1. Ведомственная принадлежность:

┌─┐

│ │ органы власти субъекта в сфере охраны здоровья;

└─┘

┌─┐

│ │ органы власти субъекта, осуществляющие государственное управление

└─┘ в сфере образования;

┌─┐

│ │ органы власти субъекта в области оказания государственной

└─┘ социальной помощи;

┌─┐

│ │ другое.

└─┘

1.2. Адрес места нахождения стационарного учреждения/медицинской

организации/образовательной организации: __________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего: ______________

__________________________________________________________________________.

┌─┐ ┌─┐

2.1. Пол: │ │ мужской/│ │ женский.

└─┘ └─┘

2.2. Дата рождения (дд.мм.гггг.): ________________________________________.

2.3. Категория учета несовершеннолетнего:

┌─┐

│ │ ребенок-сирота;

└─┘

┌─┐

│ │ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

└─┘

┌─┐

│ │ ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации;

└─┘

┌─┐

│ │ нет категории.

└─┘

2.4. На дату проведения диспансеризации:

┌─┐

│ │ находится в стационарном учреждении;

└─┘

┌─┐

│ │ под опекой/попечительством;

└─┘

┌─┐

│ │ передан в патронатную семью;

└─┘

┌─┐

│ │ усыновлен (удочерена);

└─┘

┌─┐

│ │ другое.

└─┘

3. Полис обязательного медицинского страхования: N _______________________.

Страховая медицинская организация: ________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________.

5. Дата поступления в стационарное учреждение (дд.мм.гггг.): _____________.

6. Причина выбытия из стационарного учреждения:

┌─┐

│ │ опека/попечительство;

└─┘

┌─┐

│ │ усыновление (удочерение);

└─┘

┌─┐

│ │ передан в патронатную семью;

└─┘

┌─┐

│ │ выбыл в другое стационарное учреждение;

└─┘

┌─┐

│ │ выбыл:

└─┘

┌─┐

│ │ по возрасту;

└─┘

┌─┐

│ │ смерть;

└─┘

┌─┐

│ │ другое.

└─┘

6.1. Дата выбытия (дд.мм.гггг.): _________________________________________.

7. Отсутствует на дату проведения диспансеризации по причине: _____________

__________________________________________________________________________.

8. Адрес места жительства (пребывания) несовершеннолетнего: _______________

__________________________________________________________________________.

9. Полное наименование медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для

получения первичной медико-санитарной помощи: _____________________________

__________________________________________________________________________.

10. Адрес места нахождения медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для

получения первичной медико-санитарной помощи: _____________________________

__________________________________________________________________________.

11. Дата начала диспансеризации (дд.мм.гггг.): ___________________________.

12. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации,

проводившей диспансеризацию: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

13. Оценка физического развития с учетом возраста на дату проведения

диспансеризации: _________ (число дней) __________ (месяцев) _________ лет.

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

масса (кг) __________; рост (см) __________; окружность головы (см) ______;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

физическое развитие: │ │ нормальное, │ │ с нарушениями: │ │ дефицит массы

└─┘ └─┘ └─┘ тела

┌─┐

│ │ избыток массы

└─┘ тела

┌─┐

│ │ низкий рост

└─┘

┌─┐

│ │ высокий рост.

└─┘

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно:

масса (кг) __________; рост (см) __________;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

физическое развитие: │ │ нормальное, │ │ с нарушениями: │ │ дефицит массы

└─┘ └─┘ └─┘ тела

┌─┐

│ │ избыток массы

└─┘ тела

┌─┐

│ │ низкий рост

└─┘

┌─┐

│ │ высокий рост.

└─┘

13.3. Для всех детей:

13.3.1. Индекс массы тела (ИМТ) ___________;

13.3.2. SDS ИМТ ___________________________.

14. Оценка психического развития (состояния) с учетом возраста на дату

проведения диспансеризации: _______ (число дней) _______ (месяцев) ___ лет.

14.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

жалобы: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

познавательная функция (возраст развития) ________________________________;

┌─┐ ┌─┐

нарушение когнитивных функций │ │ нет/│ │ да _____________________;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

нарушение учебных навыков │ │ нет/│ │ да _____________________;

└─┘ └─┘

моторная функция (возраст развития) ____________________________________;

┌─┐ ┌─┐

эмоциональные нарушения │ │ нет/│ │ да _____________________;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

предречевое развитие (гуление, лепет) │ │ да/│ │ не активно/│ │ нет;

└─┘ └─┘ └─┘

речевое развитие (возраст развития) ____________________________________;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

понимание речи │ │ да/│ │ частично/│ │ нет;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

активная речь │ │ да/│ │ не пользуется/│ │ нет;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

нарушение коммуникативных навыков │ │ нет/│ │ да _____________________;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

сенсорное развитие │ │ развито/│ │ частично/│ │ не

└─┘ └─┘ развито └─┘ развито.

14.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

жалобы: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

┌─┐ ┌─┐

внешний вид │ │ опрятен/│ │ не опрятен;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

доступен к контакту │ │ да/│ │ частично доступен/│ │ нет;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

фон настроения │ │ ровный/│ │ лабильный;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ дисфоричный/│ │ тревожный;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

обманы восприятия │ │ да/│ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

интеллектуальная функция │ │ без особенностей/│ │ нарушена;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

нарушения когнитивных функций │ │ нет/│ │ да;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

нарушение учебных навыков │ │ да/│ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

суицидальные наклонности │ │ да/│ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

самоповреждения │ │ есть/│ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

социальная сфера │ │ нарушена/│ │ не нарушена.

└─┘ └─┘

15. Оценка полового развития (с 10 лет):

15.1. Половая формула мальчика: Ax _____ P _____ G _____ Te _____.

15.2. Половая формула девочки: P _____ Ax _____ Ma _____ Me _____;

15.3. Характеристика менструальной функции:

menarhe (лет, месяцев) ___________________;

┌─┐ ┌─┐

menses (характеристика): │ │ регулярные/│ │ нерегулярные;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ обильные/│ │ умеренные/│ │ скудные;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ болезненные/│ │ безболезненные.

└─┘ └─┘

16. Состояние здоровья несовершеннолетнего до проведения диспансеризации:

16.1. Практически здоров ____________________________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________, код по МКБ ________________.

16.2.1. Диспансерное наблюдение:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ установлено ранее │ │ установлено впервые │ │ не установлено.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.2.2. Лечение было назначено: │ │ нет/│ │ да: │ │ в амбулаторных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.2.3. Лечение было выполнено:

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ нет/│ │ да │ │ в амбулаторных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях;

16.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были

выполнены:

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.2.6. Высокотехнологичная медицинская │ │ нет/│ │ да: │ │ оказана

помощь рекомендована: └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не оказана.

└─┘

16.3. Диагноз ______________ ______________________________________________

_________________________________________________, код по МКБ ____________.

16.3.1. Диспансерное наблюдение:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ установлено ранее │ │ установлено впервые │ │ не установлено.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.3.2. Лечение было назначено: │ │ нет/│ │ да: │ │ в амбулаторных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

16.3.3. Лечение было выполнено: ┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ нет/│ │ да:

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

16.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были

выполнены:

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.3.6. Высокотехнологичная медицинская │ │ нет/│ │ да: │ │ оказана

помощь рекомендована: └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не оказана.

└─┘

16.4. Диагноз ______________ ______________________________________________

____________________________________, код по МКБ _________________________.

16.4.1. Диспансерное наблюдение:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ установлено ранее │ │ установлено впервые │ │ не установлено.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.4.2. Лечение было назначено: │ │ нет/│ │ да: │ │ в амбулаторных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.4.3. Лечение было выполнено: ┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ нет/│ │ да:

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

16.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были

выполнены:

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.4.6. Высокотехнологичная медицинская │ │ нет/│ │ да: │ │ оказана

помощь рекомендована: └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не оказана.

└─┘

16.5. Диагноз ______________ ______________________________________________

____________________________________, код по МКБ _________________________.

16.5.1. Диспансерное наблюдение:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ установлено ранее │ │ установлено впервые │ │ не установлено.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.5.2. Лечение было назначено: │ │ нет/│ │ да: │ │ в амбулаторных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.5.3. Лечение было выполнено: ┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях.

16.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ нет/│ │ да:

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

16.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были

выполнены:

┌─┐

│ │ в амбулаторных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в условиях дневного

└─┘ стационара;

┌─┐

│ │ в стационарных

└─┘ условиях;

┌─┐

│ │ в муниципальных

└─┘ медицинских

организациях;

┌─┐ в государственных

│ │ медицинских

└─┘ организациях субъекта

Российской Федерации;

┌─┐ в федеральных

│ │ медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в частных медицинских

└─┘ организациях;

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных

└─┘ организациях.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.5.6. Высокотехнологичная медицинская │ │ нет/│ │ да: │ │ оказана

помощь рекомендована: └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не оказана.

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

16.6. Группа состояния здоровья: │ │ I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ V.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

17. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:

17.1. Практически здоров ____________________________________ (код по МКБ).

17.2. Диагноз _____________________________________________________________

____________________________________, код по МКБ _________________________.

┌─┐ ┌─┐

17.2.1. Диагноз установлен впервые: │ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

17.2.2. Диспансерное наблюдение:

┌─┐

│ │ установлено ранее;

└─┘

┌─┐

│ │ установлено впервые;

└─┘

┌─┐

│ │ не установлено.

└─┘

17.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

17.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

┌─┐ ┌─┐

17.2.5. Лечение назначено: │ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

17.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных организациях.

└─┘

17.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

17.3. Диагноз _____________________________________________________________

____________________________________, код по МКБ _________________________.

┌─┐ ┌─┐

17.3.1. Диагноз установлен впервые: │ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

17.3.2. Диспансерное наблюдение:

┌─┐

│ │ установлено ранее;

└─┘

┌─┐

│ │ установлено впервые;

└─┘

┌─┐

│ │ не установлено.

└─┘

17.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

17.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

┌─┐ ┌─┐

17.3.5. Лечение назначено: │ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

17.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

┌─┐ ┌─┐

назначены: │ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в санаторно-курортных организациях.

└─┘

17.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

17.4. Диагноз _____________________________________________________________

____________________________________, код по МКБ _________________________.

┌─┐ ┌─┐

17.4.1. Диагноз установлен впервые: │ │ да/│ │ нет.

└─┘ └─┘

17.4.2. Диспансерное наблюдение:

┌─┐

│ │ установлено ранее;

└─┘

┌─┐

│ │ установлено впервые;

└─┘

┌─┐

│ │ не установлено.

└─┘

17.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в государственных медицинских организациях субъекта Российской

└─┘ Федерации;

┌─┐

│ │ в федеральных медицинских организациях;

└─┘

┌─┐

│ │ в частных медицинских организациях.

└─┘

17.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да/│ │ нет,

└─┘ └─┘

┌─┐

если "да": │ │ в амбулаторных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в условиях дневного стационара;

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарных условиях;

└─┘

┌─┐

│ │ в муниципальных медицинских организациях;

└─┘