Приложение N 3. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (Учетная форма N 014-1/у)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 14 апреля 2025 г. N 207н

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД _________

		Медицинская документация Учетная форма N 014-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. N 207н

ПРОТОКОЛ

ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

1. Структурное подразделение медицинской организации, направившее биопсийный (операционный) материал

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2,	4. Дата рождения: число __ месяц ___________ год ____
5. Номер полиса обязательного медицинского страхования _______________________
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________
7. Место регистрации: ______________________________________________________ тел. ______________________________________________________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________		10. Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
		______________
11. Дата забора биопсийного (операционного) материала по данным направления ________ время ________ 12. Биопсийный (операционный) материал доставлен в 10% растворе нейтрального формалина (да или нет) ____________ загрязнен (да или нет) _____________________ 13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата _____________, время __________ 14. Отметка о сохранности упаковки __________________________________________ 15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата __________, время ___________ 16. Регистрационный номер _________________________________________________
17. Медицинские услуги:	код _____, количество _____		18. Категория сложности (1 - 5) ______
	код _____, количество _____
	код _____, количество _____
19. Вырезка проводилась:	дата _____ время ___ 20. В проводку взято: ___ объектов
21. Назначенные окраски (реакции, определения):




22. Макроскопическое описание:





23. Микроскопическое описание:





24. Заключение:		25. Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
		______________






26. Комментарии к заключению и рекомендации (при наличии):






27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

Врач-патологоанатом
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	М.П.	(подпись)
Врач-специалист, осуществляющий консультирование
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	М.П.	(подпись)
28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования: "__" __________ 20__ г.

Приложение N 2. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (Учетная форма N 014/у) Приложение N 4. Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований (Учетная форма N 014-2/у)