Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование космической деятельности,

а также предоставление сведений

о конкретной лицензии на осуществление

космической деятельности", утвержденному

приказом Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

от 21 января 2025 г. N 16

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк заявителя (при наличии)

Государственная корпорация

по космической деятельности "Роскосмос"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности

Заявитель
	(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма)
адрес в пределах места нахождения:
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ______________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
номер телефона:
адрес электронной почты (при наличии):
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Заявитель	является или не является
	(ненужное зачеркнуть)
организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор. Реквизиты решения Федеральной антимонопольной службы о согласовании установления контроля иностранного инвестора над заявителем либо об отказе в согласовании установления такого контроля <*>:

(заполняется в случае, если заявитель находится под контролем иностранного инвестора)
просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности:
для выполнения следующих работ:

(виды работ, для выполнения которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, и изделия ракетно-космической техники, в отношении которых планируется выполнять данные работы, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. N 168 (далее - Положение о лицензировании космической деятельности)
для оказания следующих услуг:

(виды услуг, для оказания которых требуется лицензия на осуществление космической деятельности, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности)
Сведения (реквизиты документов), которые свидетельствуют о соответствии заявителя лицензионным требованиям:

(в соответствии с подпунктами "а", "в" - "е" пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности)
Сведения о работниках, заключивших с заявителем трудовые договоры:

(в соответствии с подпунктами "б" пункта 5 Положения о лицензировании космической деятельности (фамилия, имя и отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета, дата рождения)
Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
		направлять информацию или не направлять информацию
		(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
		направлять выписку или не направлять выписку
		(ненужное зачеркнуть)
Представитель заявителя для взаимодействия:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение:		на _____ л.


(должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
МП (при наличии)

--------------------------------

<*> Часть 1 статьи 20.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Результат предоставления государственной услуги, за которым обращается заявитель, - выписка из реестра лицензий либо справка об отсутствии запрашиваемых сведений Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление космической деятельности (Форма)