Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление космической деятельности (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование космической деятельности,

а также предоставление сведений

о конкретной лицензии на осуществление

космической деятельности", утвержденному

приказом Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

от 21 января 2025 г. N 16

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк заявителя (при наличии)

Государственная корпорация

по космической деятельности "Роскосмос"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление космической деятельности

Лицензиат или правопреемник
(ненужное зачеркнуть)			(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма)
адрес в пределах места нахождения:
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _____________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
номер телефона:
адрес электронной почты (при наличии):
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:


Лицензиат или правопреемник			является или не является
(ненужное зачеркнуть)			(ненужное зачеркнуть)
организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор.
Реквизиты решения Федеральной антимонопольной службы о согласовании установления контроля иностранного инвестора над заявителем либо об отказе в согласовании установления такого контроля <*>:

(заполняется в случае, если заявитель находится под контролем иностранного инвестора)
просит внести изменения в реестр лицензий в части лицензии на осуществление космической деятельности N ___________________________, выданной _________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата)
в связи с:
	(реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Вносимые изменения:

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования по электронной почте:
	направлять информацию или не направлять информацию
	(ненужное зачеркнуть)
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
	направлять выписку или не направлять выписку
	(ненужное зачеркнуть)
Представитель заявителя для взаимодействия:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты (последнее - при наличии)
Приложение:		на ___ л.


(должность руководителя (уполномоченного представителя (при наличии)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
МП (при наличии)

--------------------------------

<*> Части 2 и 3 статьи 20.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности (Форма) Приложение N 4. Заявление о прекращении космической деятельности (Форма)