Приложение N 3. Анкетные сведения соискателя премии Правительства Российской Федерации в области детской и подростковой литературы - физического лица (рекомендуемый образец)

Анкетные сведения

соискателя премии Правительства Российской Федерации в области детской и подростковой литературы - физического лица

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата, месяц, год рождения:

Наименование должности, место работы:

Почетные звания, государственные награды (с указанием работы и даты награждения): __________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание (при наличии):

Адрес основного места работы (с индексом):

Телефон основного места работы (с кодом города):

Адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) с индексом): ________________________________________

Номер телефона (с кодом города): _________________________________

Паспортные данные:

Номер страхового свидетельства:

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН):

Соискатель: __________________/_____________________________________/

(подпись (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Характеристика с указанием конкретных заслуг и биографии соискателя (в произвольной форме): ________________________________________________