3.2. Хирургическое лечение

Главным фактором при определении сроков хирургического вмешательства, как при двусторонней, так и при односторонней катаракте является выраженность помутнений хрусталика, определяющаяся формой ВК, влияющей на формирование зрительных функций ребенка в сенситивный период.

- Рекомендовано при выявлении выраженных изменений хрусталика, вызывающих значительную зрительную депривацию проведение раннего хирургического вмешательства - факоаспирации, или аспирации-ирригации ВК (A16.26.093/A16.26.093.002) с\без имплантации ИОЛ в зависимости от характера помутнения хрусталика и наличия сопутствующей патологии глаза [1; 2; 3; 4; 5; 12; 13; 14; 15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано при двусторонних катарактах с целью предупреждения развития амблиопии операцию (факоаспирацию врожденной катаракты (A16.26.093/A16.26.093.002) с\без имплантацией ИОЛ) второго глаза проводить через 3 - 7 дней в период неразвившегося тканеспецифического ответа парного глаза на операцию первого глаза или через 1 месяц и более после хирургии первого глаза в период угасающего тканеспецифического ответа на операцию. Неблагоприятный интервал для хирургии парного глаза - 10 - 14 дней (высокая частота выявления прогностически неблагоприятных титров тканеспецифических АТ и п/о осложнений) [16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Сроки ее проведения определяются возможностью анестезиологического пособия и клинической формой ВК. При наличии противопоказаний к повторному наркозу в ранние сроки оперативное вмешательство на парном глазу откладывается на 1 - 2 месяца. При монолатеральных ВК хирургическое лечение целесообразно проводить в возможно ранние сроки с последующим плеопто-ортоптическим лечением в связи с наиболее высоким риском развития тяжелой депривационной амблиопии.

- Рекомендуются оптимальные сроки проведения операций при ВК, вызывающей выраженную депривацию - до 6 месяцев жизни ребенка [1; 2; 3; 4; 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ранние операции рекомендованы при всех формах ВК, нарушающих формирование бинокулярного зрения, вызывающих развитие обскурационной амблиопии средней и высокой степени:

- зонулярные формы ВК II - III степени интенсивности помутнения хрусталика;

- ядерные и переднекапсулярные ВК с диаметром помутнения 2,5 мм и более;

- заднекапсулярные ВК со средней и высокой степенью интенсивности

- помутнения;

- атипичные ВК, при которых отмечается резкое ослабление или отсутствие рефлекса с глазного дна, офтальмоскопия невозможна или просматриваются только периферические участки глазного дна.

- Рекомендовано у детей более старшего возраста при частичных формах ВК, вызывающих развитие обскурационной амблиопии слабой степени при относительно сохранных зрительных функциях и остаточной остроте зрения более 0,3 - 0,4, факоаспирацию врожденной катаракты (A16.26.093/A16.26.093.002) с\без имплантации ИОЛ проводить позже - в возрасте 4 - 6 лет и старше в зависимости от характера и динамики помутнения. Показанием для такого вмешательства является прогрессирование процесса со снижением максимально корригированной остроты зрения до 0,2 - 0,3 и менее [1; 2; 3; 4; 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: К этим формам ВК относятся: зонулярные ВК 1 степени интенсивности помутнения хрусталика, ядерные, передне-заднекапсулярные формы с диаметром помутнения менее 2,5 мм, при которых через диск помутнения хрусталика возможна ретиноскопия.

Хирургическое лечение ВК у детей грудного возраста проводится в условиях общей анестезии. Современная технология хирургии ВК включает:

- Тоннельные роговичные или корнеосклеральные микроразрезы с последующей шовной фиксацией основного разреза, выполнение парацентезов на 3 и 9 часах;

- Использование современных вискоэластиков для защиты эндотелия роговицы;

- Применение дифференцированных методик переднего капсулорексиса;

- Аппаратная или мануальная аспирация - ирригация хрусталиковых масс;

- Эндокапсулярная имплантация гибких акриловых ИОЛ.

- Рекомендована предоперационная подготовка ребенка к удалению ВК, которая должна включать профилактику бактериальных осложнений: в течение дня, предшествующего операции в глаз закапывают антибактериальные капли, содержащие фторхинолоны 3 или 4 поколения (S01AE) 4 - 6 раз в день. Непосредственно на операционном столе глаз промывают раствором повидон-йода** 10% с водой для инъекции в соотношении 2,0 мл повидон-йодида на 3,0 мл воды для инъекций с последующим орошением 0,9% раствором хлорида натрия**; либо раствором антибиотика (S01AE) [3; 17; 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано хирургическое лечение ВК проводить в условиях максимально возможного мидриаза [1; 2; 3; 4; 5; 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для достижения мидриаза в день операции в глаз закапывают мидриатические капли различного механизма действия (м-холинолитики (S01FA) и симпатомиметики (S01FB)) и нестероидные противовоспалительные препараты (S01BC) фракционно (в течение 1 часа через каждые 10 минут).

Особенности выполнения переднего капсулорексиса: наиболее важным этапом операции является выполнение переднего капсулорексиса, сложность которого у детей, особенно первых лет жизни, обусловлена возрастными особенностями глазного яблока и большим клиническим полиморфизмом передней капсулы. Не при всех формах ВК у детей технически возможно проведение традиционно выполняемого во взрослой практике кругового непрерывного переднего капсулорексиса. С учетом клинической картины применяются дифференцированные методики переднего капсулорексиса. Возможно проведение капсулорексиса с помощью ИАГ-лазера и фемтосекундного лазера.

- Рекомендовано при зонулярных и полных ВК при наличии неизмененной передней капсулы с целью формирования оптического окна в передней капсуле проведение стандартного непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,0 мм, которое в таких случаях не представляет особых технических сложностей [1; 2; 3; 4; 12; 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано при атипичных и молокообразных ВК, при которых, как правило, могут быть неравномерные истончения, уплотнения или неравномерная толщина передней капсулы, а также при передне-полярной, передне-капсулярной и субкапсулярной катарактах, преднем лентиконусе при которых наблюдаются сращения передней капсулы с передними слоями хрусталика, в виде так называемых "нашлепок" для формирования оптического окна в передней капсуле проведение комбинированных методик, сочетающих элементы традиционного капсулорексиса с использованием цанговых ножниц и пинцета [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендован с целью удаления мутных хрусталиковых масс метод факоаспирации (A16.26.093), применяемый при сохраненном объеме хрусталика, нормальных анатомических размерах глаза и отсутствии грубой патологии капсульного мешка [1; 2; 3; 4; 12; 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При удалении хрусталиковых масс оценивается клиническая картина помутнения хрусталика, его форма и наличие сопутствующей глазной патологии. В основном детские катаракты мягкой консистенции, что не требует их дробления. Однако при атипичных ВК в толще мутного хрусталика имеются плотные кальцификаты, а при пленчатых - прочная фиброзная капсула, требующие удаления различными инструментами.

- Рекомендуется при полурассосавшихся и атипичных формах ВК, наличии микрокорнеа и заднего лентиконуса, недостаточном медикаментозном мидриазе мутные хрусталиковые массы удалять методом аспирации-ирригации и вискоаспирации [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Целесообразность вскрытия прозрачной задней капсулы при хирургии ВК остается дискутабельной, так как увеличивается риск развития послеоперационных осложнений, а также уже доказана возможность самопроизвольного закрытия заднего капсулорексиса и развития вторичной катаракты даже при проведении передней витрэктомии. Микрохирургическая тактика определяется клинической картиной задней капсулы хрусталика.

- Рекомендовано при катарактах с измененной задней капсулой хрусталика (врожденный фиброз, задний ленктиконус) проведение комбинированных вмешательств, при которых для удаления фиброзно-измененной капсулы используется трансцилиарный доступ, позволяющий проводить заднюю капсулэктомию в сочетании с ограниченной передней витрэктомией, не нарушая внутрикапсулярного положения ИОЛ [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прозрачную заднюю капсулу хрусталика в случае имплантации ИОЛ с целью уменьшения риска послеоперационных осложнений сохранять интактной [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Если ребенку раннего возраста имплантация ИОЛ не планируется, рекомендуется проведение задней капсулэктомии диаметром 3 - 3,5 мм в сочетании с формированием оптического окна в передней гиалоидной мембране и, ограниченной передней витрэктомией [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Это служит надежным методом профилактики вторичной катаракты.

- При наличии "кальцификатов" на задней капсуле хрусталика с целью достижения прозрачности сохраненной задней капсулы и уменьшения риска послеоперационных осложнений, рекомендуется их удаление цанговым пинцетом 23G с последующей полировкой капсулы аспирационным и ирригационным наконечником хирургической установки [1; 2; 3; 4; 12; 13; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: "Врожденный фиброз" задней капсулы хрусталика чаще всего проявляется ограниченным центральным помутнением в виде "нашлепки" на задней капсуле, либо фиброзом самой капсулы. При обнаружении в ходе операции помутнения задней капсулы хрусталика, его следует удалить удалить, сохранив остатки прозрачной капсулы. "Нашлепка" на задней капсуле может быть удалена цанговым пинцетом. Изредка при этом удается даже не повредить целостность задней капсулы. Незначительные фиброзные помутнения, оставшиеся после хирургических манипуляций, в дальнейшем удаляются путем вскрытия задней капсулы с помощью ИАГ-лазера через 1 - 2 месяца после операции. В случае помутнения самой капсулы, его удаляют путем проведения заднего капсулорексиса цанговым пинцетом, либо с помощью витреотома, с последующей обязательной передней витреоэктомией. Переднюю витреоэктомию также следует проводить при самопроизвольном повреждении задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты.