Приложение № 4
к Порядку, утвержденному Приказом ГФС России
от 11.11.2004 № 391
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
территориального органа
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
“		”		200		 г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа)  

2. Тип машины  

3. Шасси №  

4. Двигатель №  

5. Кузов №  

6. Идентификационный № (VIN)  

7. Цвет  

8. Год выпуска  

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)  

10. Дата проведения капитального ремонта  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Время нахождения на хранении (лет)  

13. Наличие инструмента (%)  

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)  

15. Остаточный ресурс автошин (%)  

16. Общий износ машины (прицепа) (%)  

Вывод комиссии:  относится к  		категории, технически исправна (неисправна), подлежит

высвобождению и реализации.
Председатель:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)