3.3.1 Локальное лечение

Введение в подраздел: наиболее часто УМ метастазирует в печень (по данным исследований - в 70 90% всех случаев), легкие (29%), кости (17%), кожу (12%) и лимфатические узлы (11%). У 46% больных печень является единственным пораженным метастазами органом, и только у 11% больных с метастатической болезнью печень не поражена [46, 47, 147, 148]. Основные особенности метастазирования: отсутствие лимфатических сосудов в глазу и тропность клеток УМ к паренхиме печени. Особенности метастазирования УМ в ряде случаев определяют возможности лечения (хирургическое лечение или локальное лечение метастатического поражения печени). Хирургическое лечение используют нечасто, учитывая нередко обширную распространенность метастатического процесса и, вследствие этого, невозможность проведения радикального оперативного вмешательства. За последнее время опубликованы результаты клинических исследований по хирургическому лечению метастатической УМ, проведенных в отдельных онкологических институтах. В исследовании, проведенном на базе Curie Institute (Франция) из 798 пациентов с метастазами УМ в печень 250 пациентов были прооперированы. У 76 больных (29% из прооперированных) удалось выполнить визуально радикальное удаление метастазов (R0), что составило 9% всей популяции больных с метастазами. Медиана выживаемости в группе радикально прооперированных больных (R0) составила 27 мес. против 11 мес. в группе нерадикально прооперированных больных. При анализе этих данных следует принять во внимание также и то, что хирургическое лечение выполняли больным с благоприятным прогнозом (на основании биологических свойств первичной опухоли), объем операции был радикальным (R0). В другом одноцентровом исследовании из 73 больных с метастазами УМ в печень 35 пациентам были выполнены циторедуктивные операции. У прооперированных больных медиана общей продолжительности жизни составила 23 мес., в группе неоперированных больных - 6,8 мес. Таким образом, ретроспективные исследования показывают, что хирургическая резекция единичных метастатических очагов в печени может быть излечивающей при тщательном отборе пациентов.

- Рекомендуется пациентам с благоприятным прогнозом (время от лечения первичной опухоли до появления метастазов > 5 лет), с единичными метастазами в печени, которые могут быть оперированы радикально (в объеме R0-резекции), выполнение врачом-хирургом хирургического удаления метастазов в печени, как единственного проявления заболевания [41, 149 - 156].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в мета-анализ вошло 22 исследования, включивших 579 пациентов, которым было была выполнена резекция печени. Медиана ВБП варьировала от 8 до 23 мес., а медиана ОВ - 14 - 41 мес. при сроке наблюдения от 9 до 59 мес. При этом для группы пациентов, которым удалось выполнить R0 - резекцию она составила 22 - 66 мес., а для R2 резекции - 10 - 16 мес., при этом снижение риска летального исхода наблюдалось на 48% при выполнении R0 по сравнению с R1/R2 (95% ДИ, 0.37 - 0.73). Также наблюдалось снижение риска летального исхода на 68% среди пациентов подвергшихся резекции по сравнению с пациентами, лечение которых не включало хирургическое вмешательство (ОР 0.32, 95% ДИ 0,22 - 0,46) [155].

- Пациентам с изолированным нерезектабельным метастатическим поражением печени при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции печени, а также суммарным объемом метастатического поражения печени не более 50%, рекомендуется проведение врачом-онкологом изолированной химиоперфузии печени (ИХП). Применение ИХП приводит к увеличению показателей выживаемости у этих пациентов [157 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: ИХП целесообразно выполнять в условиях высокоспециализированного стационара с наличием аппарата искусственного кровообращения. В качестве противоопухолевого препарата применяется введение #мелфалана** в дозировке 1,5 мг/кг. Перед введением #мелфалана** в печень, необходимо удостовериться в отсутствии утечки в системный кровоток. Оптимальное время ИХП составляет - 60 мин. По данным мета-анализа M.S. Bethlehem и соавт. (2021) медиана общей выживаемость в группе пациентов с применением ИХП составила - 17,1 мес. [159] В рандомизированном мультицентровом клиническом исследовании SCANDIUM, медиана безрецидивной выживаемости составила - 7,4 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в контрольной (95% ДИ от 0,12 до 0,36), при этом медиана безрецидивной выживаемости по печени составила - 9,1 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в группе сравнения. (95% ДИ от 5,6 до 13,4). Медиана общей выживаемости составила 21,4 мес. против 17,3 мес. (p = 0.11 [158]].

- Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-радиотерапевтом стереотаксической лучевой терапии метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [160 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-онкологом радиочастотной абляции метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [41, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени, суммарным объемом метастатического поражения печеночной ткани не более 75% при отсутствии тромбоза портальных вен и признаков обструкции желчных путей выполнять врачом-онкологом трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) (см. Приложение А3, таб. А3-1) метастазов меланомы в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [41, 146, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: ТАХЭ печени выполняется с минимальным воздействием на интактную паренхиму. При узловом характере поражения выполняется селективная (суперселективная) трансартериальная химиоэмболизация с применением микросфер (диаметр 150 - 600 мкм) в растворе с химиопрепаратом, либо ТАХЭ насыщаемыми микросферами (с адсорбированным на их поверхности противоопухолевым препаратом (Код АТХ L01)). При многоочаговом характере поражения выполняется жировая химиоэмболизация (жировая эмульсия + противоопухолевый препарат). В случае билобарного поражения - проводится этапная подолевая ТАХЭ. На первом этапе - селективная ТАХЭ одной доли печени, через 4 - 6 недель - второй этап - селективная ТАХЭ другой доли печени. В качестве противоопухолевого препарата применяют #доксорубицин** в дозировке 100 мг (на одну эмболизацию) или #гемцитабин** 1 - 2 г (на одну эмболизацию) или #карбоплатин** 450 мг (на одну эмболизацию).

Количество ТАХЭ может быть многократным. При изолированном метастатическом поражении печени ТАХЭ может выполняться в качестве первой линии лечения либо при неэффективности системного лечения. Локальный ответ в виде уменьшения опухолевых узлов в печени или стабилизация наблюдались после проведенного ТАХЭ печени примерно в 65 - 70% случаев. Общая выживаемость у данной группы пациентов, рассчитанная методом Kaplan-Meier, составила: 1-летняя 51,0 9,5%; 2-летняя 34,0 15,2%. Медиана выживаемости - 12,9 мес.