3.3.7 Особенности терапии редких гистологических подтипов сарком мягких тканей

К этой группе опухолей относятся: воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМФО), альвеолярная саркома мягких тканей АСМТ, солитарная фиброзная опухоль СФО, периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль ПEKома и светлоклеточная саркома мягких тканей ССМТ. Данные опухоли являются самыми редкими из всех сарком, заболеваемость не превышает 1 случай на 1 000 000 населения в год, [41, 147] и у всех имеются характерные генетические транслокации. Эти редкие гистологические подтипы характеризуются низкой чувствительностью к стандартной цитостатической химиотерапии, однако относительно понятный механизм онкогенеза открывает новые перспективы для таргетной терапии.

- Рекомендуется использовать #кризотиниб** (250 мг 2 раза в день внутрь) в терапии первой линии для лечения воспалительной миофибробластической опухоли [149, 150]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: у большинства ВМФО выявляется повторяющаяся клональная аберрация с вовлечением локуса ALK на хромосоме 2р23 [148]. Относится к саркомам низкой степени злокачественности, локализующимся, как правило, в легком, брыжейке кишки, забрюшинно или в тазу у детей и подростков. Из препаратов таргетной терапии ингибитор ALK/MET #кризотиниб** является единственной эффективной терапевтической опцией для ВМФО.

- Рекомендуется использовать пазопаниб** 800 мг 1 раз в день в лечении метастатической альвеолярной саркомы [203]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: альвеолярная саркома мягких тканей поражает в основном молодых пациентов, характеризуется типичной морфологической картиной и наличием транслокации t(X;17)(p11;q25) [46]. Отличается полной резистентностью к стандартной цитостатической терапии. Описаны случаи эффективности таких антиангиогенных препаратов, как #интерферон-альфа**, #сунитиниб**, пазопаниб**.

Назначение интерферонов, сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа.

- Рекомендуется использовать #пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз в 21 день в лечении метастатической альвеолярной саркомы в качестве второй или последующей линии терапии в качестве монотерапии [239] или в комбинации с #акситинибом** по 5 мг ежедневно внутрь 2 раза в день [240, 241]. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в ряде исследований описаны выраженные ответы АСМТ на иммунотерапию. Даже в небольшой выборке из четырех пациентов у половины был частичный ответ, граничащий с полным ответом. В двух других случаях - стабилизация заболевания [241]. Описана эффективность комбинации #пембролизумаба** с #аксинитинибом** (ингибитор тирозинкиназ, 5 мг ежедневно внутрь два раза в день), 3-месячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 72,7%. Во всех случаях вывялена экспрессия PD-L1, которая, однако, не коррелировала с ВБП более 6 месяцев или достижением частичного ответа. [242]

- Рекомендуется использовать пазопаниб** или комбинацию #темозоламида** 150 мг/м² в 1 - 7 и 15 - 21 дни с #бевацизумабом** 5 мг/кг в/в в 8 и 22 дни, длительность курса 28 дней, в лечении метастатической или неоперабельной форме СФО [157 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: стандартом лечения СФО является радикальное хирургическое вмешательство. Использование стандартных режимов химиотерапии для диссеминированных форм не оправданно. Использование антрациклин-содержащих схем ввиду низкой эффективности [156]. В настоящее время описаны случаи эффективности комбинации #темозоламида** и #бевацизумаба**, #сорафениба**, #сунитиниба** и пазопаниба** [157 - 162]. Назначение #бевацизумаба**, #сорафениба**, #сунитиниба** и стандартной цитостатической терапии требует персонализированного решения ввиду крайне редкой встречаемости данного подтипа.

- Рекомендуется использование #эверолимус** 10 мг в лечении неоперабельных форм злокачественных ПЕКом [189].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: злокачественные ПЕКомы могут локализоваться в любых анатомических зонах. Стандартом лечения локализованных процессов является широкое иссечение, однако опухоли могут местно рецидивировать и метастазировать. Использование стандартной терапии нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности [163].

- Рекомендуется использовать #сиролимус по схеме 2 - 3 мг в сутки, однократно ежедневно внутрь при прогрессировании диссеминированной ПЭКомы после терапии #эверолимусом**. При удовлетворительной переносимости - эскалация дозы #сиролимуса до 5 мг в сутки. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [243].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по данным обзора литературы #сиролимус имеет лучшую эффективность (ЧОО 41%, мВБП 9 мес) по сравнении с #гемцитабином** (ЧОО 20%, мВБП 3.4 мес), антрациклинами (ЧОО 13%, мВБП 3.2 мес) или антиангиогенными препаратами (ЧОО 8.3%, мВБП 5.4 мес) у пациентов с диссеминированной ПЭКомой [243].

- Рекомендуется использовать пазопаниб** или #сиролимус по схеме 2 - 3 мг в сутки, однократно ежедневно внутрь в качестве первой линии лечения эпителиоидной геменгиоэндотелиомы. При удовлетворительной переносимости - эскалация дозы #сиролимуса до 5 мг в сутки. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [244].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с эпителиоидной гемангиоэндотелимомой в крупнейшем ретроспективном исследовании с включением 38 пациентов лучшими ответами согласно RECIST были частичный ответ у 4 пациентов (10,8%) и стабилизация заболевания у 28 пациентов (75,7%). При медиане наблюдения в 41,5 месяца мВБП составила 13 мес, а медиана ОВ составила 18,8 мес. На основании полученных результатов терапиия #сиролимусом рекомендована при эпителиоидной гемангиоэндотелиоме [244].

- Рекомендуется использовать #сунитиниб** 37,5 мг ежедневно или #сорафениб** 400 мг 2 раза в день или пазопаниб** по 800 мг ежедневно в лечении диссеминированного или неоперабельного процесса при светлоклеточной саркоме мягких тканей (ССМТ) [164, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ССМТ относятся к редким саркомам мягких тканей, могут поражать любые анатомические зоны [46]. Стандартом лечения является широкое иссечение опухоли, ССМТ резистентна к стандартным дозам лучевой терапии.