3.2.1.3 Интраоперационная лучевая терапия

- Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию [207, 223, 224, 225].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием и при наличии специально обученного персонала. Показания для применения данного вида терапии требует решения в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. При отсутствии возможности использования предоперационной IMRT+IORT рекомендуется предоперационная дистанционная лучевая терапия со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии [48, 207].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения [4, 18, 47, 48, 49, 172].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: целесообразность использования предоперационной радиотерапии необходимо определить в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. Курсы индукционной химиотерапии следует начинать до лучевой терапии. Режим предоперационной лучевой терапии (фракции, интервалы, сроки, и т.д.) необходимо определить в условиях онкоортопедических клиник.

Использование послеоперационной дистанционной радиотеорапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленой опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки - отступ от краев 2 - 3 см РОД = 1,8 - 2 Гр, СОД = 50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД = 65 - 70 Гр.

Облучение ложа опухоли удаленной опухоли согласно интраоперационной маркировки (высокозлокачественные СМТ) - отступ от краев опухоли 5 см РОД = 1,8 - 2 Гр, СОД = 50 Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10 - 26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный - 10 - 16 Гр, 16 - 18 Гр - минимальная остаточная опухоль, 20 - 26 Гр - положительный) [172].

- Рекомендуется для высокозлокачественных местнораспространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей [181].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.