Приложение N 11. Письменные объяснения (форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о контрольном│

│(надзорном) мероприятии (далее - КНМ) в едином реестре КНМ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре КНМ:

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│QR-код, обеспечивающий переход на страницу в │

│информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись│

│единого реестра КНМ о КНМ в едином реестре КНМ, в рамках которого│

│составлен соответствующий документ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Письменные объяснения

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего объяснения)

при проведении _______________, учетный N _________________________________

(вид КНМ)

в отношении _______________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица)

в соответствии с частью 3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" составлены объяснения со слов: ______________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц или работников

организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их

представителей, свидетелей)

Содержание объяснений: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнения лица, представившего объяснения: _______________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется лицом, представившим объяснения)

С объяснениями ознакомлен (ознакомлена), со слов записано верно: __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица,

представившего объяснения)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(дата составления, место составления - заполняются лицом, представившим

объяснения)

______________________________ _______________ _______________________

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)