Приложение N 8. План-схема к протоколу (форма)

План-схема

к протоколу ___________________ от ____________ N _____

(осмотра, досмотра)

N _____ от "__" _____________ 20__ г.

Составлена при осмотре (досмотре) территории (помещения):

___________________________________________________________________________

(краткое описание, кадастровый номер земельного участка (помещения),

реквизиты лицензии на пользование недрами (при наличии)

_______________________ ___________________________________

собственник, владелец (контролируемое лицо)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

│ ПЛАН-СХЕМА │

│ │

│ │

│ │

│ ┌───────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

└─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

________________________________ ___________ ________________________

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)