Приложение N 10. Протокол опроса (форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о контрольном│

│(надзорном) мероприятии (далее - КНМ) в едином реестре КНМ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре КНМ:

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│QR-код, обеспечивающий переход на страницу в │

│информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись│

│единого реестра КНМ о КНМ в едином реестре КНМ, в рамках которого│

│составлен соответствующий документ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Протокол опроса

"__" __________ 20__ г. N _____ _______________________

(дата составления) (место составления)

Опрос начат "__" __________ 20__ г. в "____" ч. "____" мин.

Опрос окончен "__" __________ 20__ г. в "____" ч. "____" мин.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении _______________, учетный N _________________________________

(вид КНМ)

в отношении _______________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведен опрос

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: ________________________________________________

(контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности

и реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

С использованием средств дистанционного взаимодействия: ___________________

Результаты опроса: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись опрашиваемого лица)

______________________________ _______________ _______________________

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)