Приложение N 2. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (Учетная форма N 030-ПО/у)

Наименование и адрес медицинской организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)

ОГРН (ОГРНИП)

Код формы по ОКУД

Медицинская документация

Учетная форма N 030-ПО/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "__" ______ 202_ г. N ___

Карта

профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:

Пол: мужской/ женский

Дата рождения:

.

2. Полис обязательного медицинского страхования: N

.

Страховая медицинская организация:

.

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

.

4. Адрес:

места жительства (постоянной регистрации):

ребенок-сирота;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации;

нет категории.

6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: ______________________________

7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: ____________

8. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: _______________________________________________________

9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: _______________________________________________________

10. Дата начала профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): __________________________________________.

11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской организации, проводившей профилактический осмотр: ______________________________________

.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент профилактического осмотра:

__________________ (число дней) _____________________ (месяцев) __________ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

масса (кг) ______________; рост (см) ___________; окружность головы (см) ________;

физическое развитие: нормальное, с нарушениями:

дефицит массы тела

избыток массы тела

низкий рост

высокий рост.

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно:

масса (кг) _______________; рост (см) _________________;

физическое развитие: нормальное, с нарушениями:

дефицит массы тела

избыток массы тела

низкий рост

высокий рост.

12.3. Для всех детей:

12.3.1. Индекс массы тела (ИМТ) _____________;

12.3.2. SDS ИМТ ___________________________.

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

жалобы:

;

нарушение когнитивных функций

;

нарушение учебных навыков

нет/ да

;

моторная функция (возраст развития)

;

эмоциональные нарушения

;

предречевое развитие (гуление, лепет)

да/ не активно/ нет;

речевое развитие (возраст развития)

;

понимание речи

да/ частично/ нет;

активная речь

да/ не пользуется/ нет;

нарушение коммуникативных навыков

нет/ да

;

сенсорное развитие

развито/ частично развито/ не развито.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

жалобы:

опрятен/ не опрятен;

доступен к контакту

да/ частично доступен/ нет;

фон настроения

ровный/ лабильный/

дисфоричный/ тревожный;

обманы восприятия

да/ нет;

интеллектуальная функция

без особенностей/ нарушена;

нарушения когнитивных функций

нет/ да

;

нарушение учебных навыков

да/ нет;

суицидальные наклонности

да/ нет;

самоповреждения

есть/ нет;

социальная сфера

нарушена/ не нарушена.

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Ax ________ P _________ G ________ Te _________;

14.2. Половая формула девочки: P ________ Ax ________ Ma _________ Me ________;

14.3. Характеристика менструальной функции:

menarhe (лет, месяцев) ___________;

menses (характеристика):

регулярные/ нерегулярные,

обильные/ умеренные/ скудные

болезненные/ безболезненные.

15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического осмотра:

15.1. Практически здоров

Код по

<1>

.

15.2. Диагноз

Код по МКБ

.

15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.

15.3. Диагноз

Код по МКБ

.

15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.

15.4. Диагноз

Код по МКБ

.

15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.

15.5. Диагноз

Код по МКБ

.

15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.

15.6. Диагноз

Код по МКБ

.

15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено: да/ нет.

15.7. Группа здоровья:

I

II

III

IV

V.

15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой:

основная группа;

подготовительная группа;

специальная группа:

подгруппа "А",

подгруппа "Б";

не допущен.

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического осмотра:

16.1. Практически здоров

Код по МКБ

.

16.2. Диагноз

Код по МКБ

:

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.

16.2.2. Диспансерное наблюдение:

установлено ранее

установлено впервые

не установлено.

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.2.5. Лечение назначено:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.3. Диагноз

Код по МКБ

:

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.

16.3.2. Диспансерное наблюдение:

установлено ранее;

установлено впервые;

не установлено.

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.3.5. Лечение назначено:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.4. Диагноз

Код по МКБ

.

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.

16.4.2. Диспансерное наблюдение:

установлено ранее

установлено впервые

не установлено.

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.4.5. Лечение назначено:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.5. Диагноз

Код по МКБ

:

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.

16.5.2. Диспансерное наблюдение:

установлено ранее

установлено впервые

не установлено.

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.5.5. Лечение назначено:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.6. Диагноз

Код по МКБ

:

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да/ нет.

16.6.2. Диспансерное наблюдение:

установлено ранее

установлено впервые

не установлено.

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.6.5. Лечение назначено:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены:

нет/ да:

в амбулаторных условиях;

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях.

16.7. Инвалидность:

нет/ да:

с рождения;

приобретенная.

установлена впервые (дата)

;

дата последнего освидетельствования

.

16.8. Группа здоровья: I

II

III

IV

V.

16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой:

основная группа;

подготовительная группа;

специальная группа:

"А"/ "Б";

не допущен.

17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

Врач, ответственный за проведение профилактического осмотра

Руководитель медицинской организации

Дата заполнения "__" _______________ 20__ г.

М.П. (при наличии)