Приложение N 20. Заявка на оформление материального пропуска (Рекомендуемый образец)

Приложение N 20

к Инструкции по организации охраны,

пропускного и внутриобъектового режимов

в МЧС России, его территориальных органах

и подведомственных ему организациях

Рекомендуемый образец

Утверждаю

Руководитель органа (организации)

(лицо, им уполномоченное)

_______________ _________________

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

"__" ________ 20__ г.

______________ N ___________________

Заявка

на оформление материального пропуска в бюро пропусков

(нештатное бюро пропусков) ____________________________

(наименование объекта

(территории) органа

(организации)

Прошу выдать материальный пропуск на "__" _________ 20__ г.

N п/п	Воинское (специальное) звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ответственного за внос (вынос), ввоз (вывоз) имущества	Наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан	Характеристика и количество материальных ценностей (грузов)	Куда (откуда) вносят (выносят) или ввозят (вывозят) материальные ценности (грузы)	Марка и регистрационный знак транспортного средства (при наличии)	Заполняется в бюро пропусков
						Номер пропуска	Фамилия и инициалы должностного лица, оформившего пропуск
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель структурного подразделения,

органа (организации) (лицо, его замещающее)

___________________________________ _________ ____________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(при наличии)

"__" _________ 20__ г.

Согласовано

___________________________________

(подпись должностного лица

органа (организации)

_____________________

(фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.