Приложение N 17. Заявка на оформление разового пропуска (Рекомендуемый образец)

Утверждаю

Руководитель органа (организации)

(лицо, им уполномоченное)

_______________ ________________

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

"__" _______ 20__ г.

________________ N ________________

(дата, регистрационный номер)

Заявка на оформление разового пропуска

Прошу оформить разовый пропуск для прохода на территорию

__________________________________________________________________________.

(наименование объекта (территории) органа (организации)

Марка, регистрационный знак транспортного средства (при наличии): ____.

Ответственный представитель за встречу и сопровождение посетителей:

____________________________________________________________________

(структурное подразделение органа (организации), номер телефона)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Руководитель структурного подразделения

органа (организации) (лицо, его замещающее)

___________________________________ _________ ____________________

воинское (специальное) звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Согласовано

___________________________________

(подпись должностного лица

органа (организации)

_____________________

(фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.